Daftar Periksa Pemasangan Kunci dan Label Buat tanda

(Diisi oleh pegawai berwenang) "X"

jika Ya
Tanggal dan Jam : 15 Maret 2021 Jam 11.10 wib

Lokasi / daerah : Sungai Tawang Mill

Peralatan / Fasilitas : Boiler

Jenis Energi : Listrik

1 PERSIAPAN PENERAPAN
Apakah identifikasi dan kontrol bahaya telah dilakukan dan didiskusikan X
dengan operator dan pegawai terkait ?
2 PEMBERITAHUAN MENJELANG PEMASANGAN
Apakah operator dan pegawai terkait telah diberitahukan bahwa prosedur X
akan diterapkan ?
3 PERSIAPAN MEMATIKAN MESIN / PERALATAN / FASILITAS
Apakah operator telah mengidentifikasi "kemampuan alat pengisolasian X
energi" sebelum melakukan shutdown ?
4 ISOLASI SUMBER ENERGY
Apakah semua alat pengisolasian energi telah dioperasikan untuk X
pengisolasian, dan apakah kunci dan label telah terpasang oleh operator ?
5 PELEPASAN ENERGI TERSIMPAN
Apakah energi sisa / tersimpan telah dilepas atau dinetralkan oleh operator X
dan / atau berwenang ?
6 PEMERIKSAAN KUNCI DAN LABEL OLEH PEGAWAI BERWENANG
Apakah kunci dan label telah dipasangkan pada alat pengisolasian energi
oleh pegawai berwenang, dan apakah alat tersebut telah terpasang X
dengan sempurna ?
7 PEMASTIAN PENGISOLASIAN ENERGI OLEH PEGAWAI
BERWENANG
Apakah alat pengisolasian telah diuji, dan apakah penghilangan energi X
tersimpan telah dipastikan ? (misal : volt meter telah digunakan untuk
memeriksa bebas energy ?

Dibuat oleh pegawai berwenang Operator

Nama Beni Vandra #45001 Nama #

T. Tangan Tgl 15 Maret 2021 T. Tangan Tgl

Distribusi : - Team Leader

- Team Pegawai Berwenang
 Daftar Periksa Pencabutan Kunci dan Label Buat tanda
(Diisi oleh pegawai berwenang) "X"
jika Ya
Tanggal dan Jam : 15 Maret 2021 Jam 19.00 wib

Lokasi / daerah : Sungai Tawang Mill

Peralatan / Fasilitas : Boiler

Jenis Energi : Listrik

1 PERIKSA MESIN / PERALATAN DAN KEADAAN SEKITAR

Apakah mesin dan peralatan bebas dari pekerja & perkakas, dan apakah X
komponen mesin sudah pada posisi yang benar ?
2 HUBUNGI OPERATOR
Apakah operator sudah diberitahu bahwa pekerjaan perbaikan telah X
selesai atau diperlukan pengujian yang yang mana kunci & label akan dicabut ?
3 PASTIKAN KESIAPAN PENGOPERASIAN
Apakah operator menyatakan sudah siap untuk mengoperasikan X
peralatan / fasilitas ?
4 CABUT KUNCI DAN LABEL BERI ENERGI KE MESIN / PERALATAN
Apakah kunci dan label siap unttuk dicabut ? X

5 KEMBALIKAN MESIN / PERALATAN KE KEADAAN SEMULA

Apakah pengoperasian berjalan lancar ? X

Dibuat oleh pegawai berwenang Operator

NamaBeni Vandra #45001 Nama #

T. Tangan Tgl 15 Maret 2021 T. Tangan Tgl

Distribusi : - Team Leader

- Team Pegawai Berwenang