SURAT PERNYATAAN

Kami sebagai warga Kp.Pasir Kaliki RT 03 RW 09 Desa Samudra Jaya, menyatakan bahwa
kami selaku warga sangat menyetujui dan menrima atas adanya bangunan atau bantuan MCK di
daerah kami, dan kami selaku warga tidak akan menunutut apapun atas bangunan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya , dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun

No Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Samudra Jaya, 30 September 2020

Mengetahui
Ketua RT 01 Ketua RW 09

(........................................) (........................................)