KEPERAWATAN DASAR PROFESI

LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KEBUTUHAN DASAR PEMENUHAN RASA NYAMAN

OLEH :

LUH ERLINA RAHAYUNI

2114901173

PRODRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
TEORITIS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

A. Konsep Teori Kebutuhan

1. Definisi Gangguan Rasa Nyaman
a. Kenyamanan
Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa
sejahtera atau nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial
(Keliat, Windarwati, Pawirowiyono, & Subu, 2015). Kenyamanan
menurut (Keliat dkk., 2015) dapat dibagi menjadi tiga yaitu:
1) Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman
secara fisik.
2) Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau
rasa nyaman yang dirasakan didalam atau dengan
lingkungannya
3) Kenyamanan sosial; merupakan keadaan rasa sejahtera atau
rasa nyaman dengan situasi sosialnya.
b. Rasa Nyaman
Menurut Potter & Perry (2006) yang dikutip dalam buku
(Iqbal Mubarak, Indrawati, & Susanto, 2015) rasa nyaman
merupakan merupakan keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yaitu kebutuhan ketentraman (kepuasan yang dapat
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan yang
telah terpenuhi), dan transenden. Kenyamanan seharusnya
dipandang secara holistic yang mencakup empat aspek yaitu:
1) Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh
2) Sosial, berhubungan dengan interpersonal, keluarga, dan
sosial
3) Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal
dalam diri seorang yang meliputi harga diri, seksualitas
dan makna kehidupan
 4) Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang
pengalaman eksternal manusia seperti cahaya, bunyi,
temperature, warna, dan unsur ilmiah lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman dapat diartikan
perawat telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan,
dukungan, dorongan, dan bantuan.
c. Gangguan Rasa Nyaman
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan seseorang merasa
kurang nyaman dan sempurna dalam kondisi fisik, psikospiritual,
lingkungan, budaya dan sosialnya (Keliat dkk., 2015).
Menurut (Keliat dkk., 2015) gangguan rasa nyaman mempunyai
batasan karakteristik yaitu: ansietas, berkeluh kesah, gangguan
pola tidur, gatal, gejala distress, gelisah, iritabilitas,
ketidakmampuan untuk relasks, kurang puas dengan keadaan,
menangis, merasa dingin, merasa kurang senang dengan situasi,
merasa hangat, merasa lapar, merasa tidak nyaman, merintih, dam
takut.
Gangguan rasa nyaman merupakan suatu gangguan dimana
perasaan kurang senang, kurang lega, dan kurang sempurna dalam
dimensi fisik , psikospiritual, lingkungan serta sosial pada diri
yang biasanya mempunyai gejala dan tanda minor mengeluh mual
(PPNI, 2016).
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat
telah memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan,
dorongan, dan bantuan. Secara umum dalam aplikasinya
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman
bebas dari rasa nyeri. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri
merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman
pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada
pasien.
 d. Definisi Nyeri
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang
pernah mengalaminya . Menurut InternationalAssociation for
Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional
yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan.
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual
maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut. Nyeri merupakan pengalaman yang subjektif, sama
halnya saat seseorang mencium bau harum atau busuk, mengecap
manis atau asin, yang kesemuanya merupakan persepsi panca
indera dan dirasakan manusia sejak lahir. Walau demikian, nyeri
berbeda dengan stimulus panca indera, karena stimulus nyeri
merupakan suatu hal yang berasal dari kerusakan jaringan atau
yang berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan
2. Anatomi Fisiologi Rasa Nyaman
Pada saat impuls ketidaknyamanan naik ke medula spinalis
menuju kebatang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi
terstimulasi sebagai bagian dari respon stress. Stimulasi pada cabang
simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis.
Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi
untuk menerima nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus yang
berpotensi merusak (Noorbaiti, 2019). Ada beberapa bagian yaitu:
a. Mekanik (mekano sensitif)
Kerusakan ujung saraf akibat trauma karena benturan atau
gerakan.
b. Thermis (sensitif termal)
 Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif)
Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion kalium,
asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim protocolitik.
Menurut Potter & Perry (2006), terdapat tiga komponen
fisiologis dalam nyeri yaitu resepsi, persepsi, dan reaksi. Stimulus
penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari
beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam masa berwarna abu-
abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan
sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak
mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke-korteks serebral,
maka otak menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi
tentang pengalaman dan pengetahuan yang dimiliki serta asosiasi
kebudayaan dalam upaya mempersiapkan nyeri.

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Gangguan Rasa Nyaman

Pemenuhan kebutuhan kenyamanan dan keselamatan dilakukan
untuk menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pada pasien,
perawat, atau petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan
kebutuhan tersebut. Faktor yang mempengaruhi kenyamanan dan
keselamatan meliputi:
a. Faktor predisposisi (pendukung)
1) Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri,
khususnya pada anak-anak dan lansia. Anak kecil
mempunyai kesulitan memahami nyeri dan prosedur yang
dilakukan perawat yang menyebabkan nyeri. Anak-anak juga
mengalami kesulitan secara verbal dalam mengungkapkan
dan mengekspresikan nyeri. Sedangkan pasien yang berusia
lanjut, memiliki risiko tinggi mengalami situasi yang
 membuat mereka merasakan nyeri akibat adanya komplikasi
penyakit dan degeneratif.
2) Jenis kelamin
Beberapa kebudayaan yang mempengaruhi jenis kelamin
misalnya menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus
berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak perempuan
boleh menangis dalam situasi yang sama. Namun secara
umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
berespons terhadap nyeri.
3) Kebudayaan
Beberapa kebudayaan yakin bahwa memperlihatkan nyeri
adalah suatu yang alamiah. Kebudayaan lain cenderung untuk
melatih perilaku yang tertutup (introvert). Sosialisasi budaya
menentukan perilaku psikologis seseorang. Dengan demikian
hal ini dapat mempengaruhi pengeluaran fisiologis opial
endogen sehingga terjadilah presepsi nyeri.

4) Emosi
Kondisi psikis dengan kecemasan, depresi, dan marah akan
mudah mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.
5) Status Mobilisasi
Status fisik dengan keterbatasan aktivitas, paralisis,
kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan
terjadinya resiko cedera
6) Gangguan Persepsi Sensori
Adanya gangguan persepsi sensori akan mempengaruhi
adaptasi terhadaprangsangan yang berbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan.
7) Keadaan Imunitas
Daya tahan tubuh kurang memudahkan terserang penyakit.
8) Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran yang menurun, pasien koma
 menyebabkan responterhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur..
9) Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan
keamanan dapat diprediksi sebelumnya.
b. Faktor Presipitasi (pencetus)
1) Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu muncunlnya nyeri.
Aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri. Selain
itu, faktor lingkungan, stressor fisik dan emosional juga dapat
memicu timbulnya nyeri dan ketidak nyamanan
2) Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh
kecelakaan yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar
dialami pasien lansia.
3) Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap
oksigen akan mempengaruhi keamanan pasien.
4) Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting.
Tata pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien rawat inap.

4. Gangguann Terkait Gangguan Rasa Nyaman

a. Etiologi Gangguan Rasa Nyaman
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(PPNI, 2016) penyebab nyeri yang menimbulkan gangguan rasa
nyaman adalah:
1) Agen pencedera fisiologis
2) Agen penedea kimiawi
3) Agen pencedera fisik
4) Kondisi muskulo skeletal kronis
 5) Kerusakan sistem saraf
6) Ketidak seimbangan neurotransmitter, neuromodulator, dan
reseptor
b. Patofisiologi (Proses Terjadinya)
Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage),
yang mana jaringan tubuh yang cedera melepaskan zat kimia
inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan
bradykinin) sebagai vasodilator yang kuat sehingga terjadi edema,
kemerahan dan nyeri serta menstimulasi pelepasan prostaglandins.
Transduksi (transduction) yaitu perubahan energi stimulus
menjadi energi elektrik, yang mana terjadi proses transmisi
(transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor
dihantarkan melalui serabut saraf A dan C, kemudian dihantarkan
dengan cepat ke substantia gelatinosa di bagian dorsal horn dari
spinal cord sehingga menuju ke otak melalui spinothalamic tracts
yang kemudian menjalar ke thalamus dan pusat-pusat yang lebih
tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan
somatosensory cortex.
Persepsi (perseption) yaitu otak menginterpretasi signal,
memproses informasi dari pengalaman, pengetahuan, budaya, serta
mempersepsikan nyeri sehingga individu mulai menyadari nyeri.
Modulasi (modulation) yaitu saat otak mempersepsikan nyeri,
tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins
and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma
aminobutyric acid yang mana ini akan menghalangi /menghambat
transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, &
berefek menghilangkan nyeri. (Noorbaiti, 2019).
c. Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda gangguan rasa nyaman terkait dengan nyeri
dapat dibagi menjadi 2 (dua) yaitu sebagai berikut (PPNI, 2016):
1) Gejala dan tanda mayor:
 a) Data subjektif:
(1) Mengeluh nyeri
(2) Merasa depresi
b) Data objektif: (tidak tersedia)
(1) Tampak meringis
(2) Bersikap protektif terhadap nyeri
(3) Gelisah
(4) Tidak mampu menuntaskan aktivitas
2) Gejala dan tanda minor:
a) Data subjektif:
(1) Merasa takut mengalami cedera berulang
b) Data objektif:
(1) Tekanan darah meningkat
(2) Pola napas berubah
(3) Menarik diri
(4) Frekuensi nadi meningkat
(5) Sulit tidur
(6) Pola tidur berubah
(7) Berfokus pada diri sendiri
d. Komplikasi
Komplikasi yang muncul yaitu :
1) Hipovolemik
2) Hipertermi
3) Masalah Mobilisasi
4) Hipertensi
5) Edema Pulmonal
6) Kejang

5. Pemeriksaan Diagnostik/ Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat
mengetahui apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian
 tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa aman dan
nyaman seperti:
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan : Skala nyeri 1-3
Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik.
2) Sedang : Skala nyeri 4-6
Secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih
merespon dan dapat mengikuti
instruksi yang diberikan.
3) Berat : Skala nyeri 7-9
Secara objektif pasien masih bisa
merespon, namun terkadang klien
tidak mengikuti instruksi yang
diberikan.
4) Nyeri sangat berat : Skala 10
Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon
dengan cara memukul.
c. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri
tekan abdomen
d. Rontgen untuk mengetahui tulang dalam yang abnormal
e. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
fisik lainnya
f. CT-scan mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
g. EKG
h. MRI

6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
Penatalaksanaan nyeri melibatkan penggunaan obat AINS
(Anti Inflamasi Nonsteroid), obat – obat adjuvan atau analgesik.
(Berma, 2009). Pemberian obat analgesik sangat membantu dalam
manajemen nyeri seperti pemberian obat analgesik non-opioid
(aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka
dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesik opioid (morfin,
kodein) yang dapat meningkatkan mood dan perasaan pasien
menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
b. Penatalaksanaan Operatif
1) Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari
ketegangan dan stress. Teknik relaksasi memberikan
individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau
nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi
terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara
bertahap klien dapat mengurangi rasa nyerinya
2) Teknik Biofeedback
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan
dengan memberikan individu informasi tentang respon
fisiologis misalnya tekanan darah. Hipnosis diri dapat
membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh
sugesti positif dan dapat mengurangi distraksi. Mengurangi
persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau
mencegah stimulus nyeri.
3) Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian
terhadap nyeri ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis
distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan,
 menonton televise), distraksi pendengaran (mendengarkan
musik, suara gemericik air), distraksi pernafasan (bernafas
ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
4) Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan
pada saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot
dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus.
B. Tinjauan Teori Askep Kebutuhan Dasar
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu
pelayanan optimal. Dengan menggunakan proses keperawatan dapat
terhindar dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi tidak unik
bagi individu klien. Hubungan saling percaya antara perawat dan klien
merupakan dasar utama dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan nyeri. Hal ini penting karena peran perawat dalam
asuhan keperawatan adalah membantu klien untuk dapat menyelesaikan
masalah sesuai dengan kemampuan yang dimiliki. Proses keperawatan
terdiri atas 5 langkah yang sistematis yang dijabarkan sebagai berikut:
a. Pengkajian
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses
keperawatan, pengkajian keperawatan ini bertujuan untuk menggali
atau mendapatkan data utama tentang kesehatan pasien baik itu fisik,
psikologis, maupun emosional (Debora, 2013).
1) Identitas pasien
Identitas pasien yang terdiri dari, Nama, Umur, Jenis
kelamin, status perkawinan, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomer telepon, nomer register dan tanggal
masuk rumah sakit.
2) Riwayat Keperawatan
a) Keluhan utama saat pengkajian
 Keluhan yang disampaikan oleh pasien pada saat
dilakukan pengkajian. Misalnya, klien mengeluh nyeri,
badannya merasa lemas, klien merasa cemas karena nyeri yang
dirasakan tidak berkurang maka ini tanda pasien merasa tidak
nyaman dengan kondisinya.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan
nyaman. Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan
psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap
kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang
ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya
penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan
nyaman pasien.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma masa lalu yang terjadi pada jaringan tubuh,
misalnya ada luka bekas operasi/bedah menyebabkan
terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada
reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman
dan nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka
klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka
rasa tidak nyaman seperti halnya nyeri.
3) Pola Kebiasaan
a) Gerak dan aktivitas
Kaji kemampuan gerak dan aktivitas klien. Apakah aktivitas
klien terbatas akibat nyeri yang dirasakan sehingga tidak
nyaman dalam melakukan aktivitas.
b) Istirahat dan tidur
 Kaji pola istirahat dan tidur klien, klien dengan keluhan nyeri
biasanya susah untuk beristirahat ataupun tidur akibat nyeri
yang dirasakan sehingga tidur klien tidak nyaman.
c) Rasa nyaman
Kaji kenyamanan klien. Adanya nyeri yang dirasakan klien
akan mengganggu kenyamanan klien
d) Rasa aman
Kaji rasa aman klien. Klien merasa cemas, gelisah akibat nyeri
yang dirasakan sehingga rasa aman dan nyaman pasien
terganggu.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Ekspresi wajah
(1) Menutup mata rapat-rapat
(2) Membuka mata lebar-lebar
(3) Menggigit bibir dibawah
b) Verbal
1) Menangis
2) Beteriak
c) Tanda-tanda Vital
(1) Tekanan darah
(2) Nadi
(3) Pernafasan
d) Ekstremitas
Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa
yang tidak nyaman.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis terhadap
adanya pengalaman dan respon individu, keluarga ataupun komunitas
terhadap masalah kesehatan, pada risiko masalah kesehatan atau pada
proses kehidupan. Diagnosis keperawatan adalah bagian vital dalam
menentukan proses asuhan keperawatan yang sesuai dalam membantu
 pasien mencapai kesehatan yang optimal. Mengingat diagnosis
keperawatan sangat penting maka dibutuhkan standar diagnose
keperawatan yang bisa diterapkan secara nasional di Indonesia dengan
mengacu pada standar diagnosa yang telah dibakukan sebelumnya
(PPNI, 2016). Adapun diagnosa yang muncul yaitu:
a. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan nyeri saat
beraktivitas.
b. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
c. Nyeri Kronis berhubungan dengan agen pencedera
d. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri
c. Perencanaan Keperawatan
Adapun perencanaan yang di berikan sesuai dengan diagnosa yang di
dapatkan yaitu:
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
a) Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
b) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
c) Nyeri Kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal
kronis
d) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri
2. Rencana Asuhan Keperawatan
a) Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
Setelah dilakukan perawatan selama … x 24 jam diharapkan
gangguan rasa nyaman teratasi, dengan kriteria hasil:
1) Mampu menongtrol kecemasan
2) Status lingkungan yang nyaman
3) Kontrol gejala
4) Status kesehatan meningkat
Rencana Tindakan:
1) Observasi ketidaknyamanan non verbal
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kenyamanan
pasien.
 2) Gunakan pendekatan yang menenangkan
Rasional : Untuk membina atau menjalin hubungan
saling percaya sehingga pasien merasa
tenang dan nyaman.
3) Ajarkan menggunakan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat
membantu mengatasi nyeri, karena mampu
merasang peningkatan hormone endorphin
kemudian merangsang substansi sejenis.
4) Berikan informasi terkait tindakan dan prosedur yang
diberikan
Rasional : Membantu pasien memahami tindakan dan
prosedur yang akan di berikan.
5) Delegative dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Rasional : Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri,
diperlukan untuk menghilangi nyeri sedang
sampai berat.
b) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.
Setelah dilakukan perawatan selama … X 24 jam diharapkan
nyeri berkurang, dengan kriteria hasil:
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, nyeri,
mampu mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
3) Mengatakan rasa nyaman stelah nyeri berkurang
Rencana Tindakan :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
 Rasional : Membantu menentukan pilihan intervensi
dan memberikan dasar untuk perbandingan
serta evaluasi terhadap nyeri
2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Rasional : Melihat dan menilai adanya kemungkinan
syock yang terjadi akibat nyeri
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Rasional : Mengetahui kemampuan dan pengalaman
klien saat menghadai rasa nyeri
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan
Rasional : Menghilangkan /mengurangi stress yang
dialami pasien dan mencegah trauma lebih
jauh
5) Ajarkan teknik non farmakologi dalam mengurangi
nyeri (nafas dalam)
Rasional : Memfokuskan perhatian pasien, membantu
menurunkan tegangan otot dan
meningkatkan proses penyembuhan
6) Delegative dalam pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
Rasional : Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri,
diperlukan untuk menghilangi nyeri sedang
sampai berat.
c) Nyeri Kronis berhubungan dengan agen pencedera
Setelah dilakukan perawatan selama … X 24 jam diharapkan
nyeri berkurang , dengan kriteria hasil :
1) Rasa nyeri pasien berkurang
2) Pasien mampu beraktivitas sehari-hari tanpa keluhan
nyeri.
 3) TTV dalam rentang normal:
TD : 110/70 - 120/80 mmHg
N : 75-120x/menit
RR : 30-60x/menit
S : 360-370C
Rencana tindakan :
1) Bangun rasa saling percaya dengan klien
Rasional : Menumbuhkan kepercayaan klien
2) Kaji tingkat nyeri dengan teknik PQRST
Rasional : Untuk mengetahui tingkat nyeri dan
berguna dalam pengawasan keefektifan obat
serta kemajuan kesembuhan.
3) Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien
4) Pertahankan tirah baring selama fase nyeri
Rasional : Istirahat dapat mengurangi rasa nyeri
pasien
5) Ajarkan teknik distraksi dan teknik relaksasi
Rasional : Tindakan ini dapat menurunkan tekanan
vaskuler serebral dan yang memperlambat
atau memblok respon simpatis efektif dalam
menghilangkan nyeri
6) Delegatif pemberian analgesik sesuai indikasi
Rasional : Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri,
diperlukan untuk menghilangi nyeri sedang
sampai berat.
d) Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri abdomen
Setelah dilakukan perawatan selama …X 24 jam diharapkan
gangguan mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil:
1) Meningkat dalam aktifitas fisik
2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas fisik
 3) Memperagakan penggunaan alat bantu
Rencana Tindakan:
1) Kaji kemampuan pasien untuk mobilisasi
Rasional : Mengetahui tingkat kemampuan klien
dalam mobilisasi
2) Ajarkan pasien teknik mobilisasi
Rasional : Dapat meningkatkan kemampuan klien
untuk melakukan rentang gerak
3) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai dengan kebutuhan
Rasional : Partisipasi klien akan meningkatkan
kemandirian klien dan perasaan terkontrol
terhadap nyeri
4) Ajarkan pasien dalam perubahan posisi
Rasional : Mempercepat pemulihan kondisi tubuh dan
membentuk kekuatan otot
5) Kolaborasikan dengan terapi fisik terkait mobilisasi
Rasional : Membantu memperkuat otot abdomen dan
fleksor tulang belakang, memperbaiki
mekanika tubuh sehingga dapat mengurangi
nyeri yang dirasakan.
d. Implementasi Keperawatan
Perawat mengimplementasikan dari rencana keperawatan yang
telah disusun bertujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara
optimal. Implementasi keperawatan terdiri dari 7 proses yaitu:
a. Bekerja sama dengan pasien
dalam pelaksanaan tindakan Keperawatan.
b. Kolaborasi profesi kesehatan,
meningkatkan status kesehatan.
c. Melakukan tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien.
 d. Melakukan supervisi terhadap
tenaga pelaksanaan, tenaga keperawatan dibawah tanggung
jawabnya.
e. Menjadi coordinator pelayanan
dan advokasi terhadap klien tentang status kesehatan dan
fasilitas-fasilitas kesehatan yang ada.
f. Memberikan pendidikan kepada
klien tentang status keluarga mengenai konsep, keterampilan
asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan
yang digunakan.
g. Mengkaji ulang dan merevisi
pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien.
e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keoperawatan
dengan cara melakukan identitas sejauh mana tujuan dari rencana
keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat
harus memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon
terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan
kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam
menghubungkan tidakan keperawatan dengan criteria hasil. Menurut
Nursalam (2008), pada tahapan evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan
yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasiselama proses
perawatan berlangsung (evaluasi proses) dan kegiatan melakukan
evalusia dengan targettujuan yang diharapkan (evaluasi hasil).
1. Evaluasi proses (evaluasi formatif)
Fokus padaevaluasi ini adalah aktivitas dari proses
keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan.
Evaluasi ini harus dilaksanakan segera setelah perencanaan
keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai
efektifitas intervensi tersebut. Metode pengumpulan data
evaluasi ini menggunakan analisis rencana sduhan
 keperawatan, open chart audit, pertemuaan kelompok,
wawancara, observasi, dan menggunakan form evaluasi. Sistem
penulisannya dapat menggunakan system SOAP.
2. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif)
Focus pada evaluasi hasil (evaluasi sumatif) adalah pada
perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan pada akhirnya
asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi hasil bersifat
objektif, fleksibel, dan efesien. Metode pelaksanaannya terdiri
dari close chart audit, wawancara pada pertemuan terakhir
asuhan, dan pertanyaan kepada klien dan keluarga.
 Daftar Pustaka

Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta :

Salemba Medika
Keliat, Budi, Ana., Windarwati, Heni Dwi., Pawirowiyono, Akemat., &
Subu, M.Arsyad. (2015–2017). Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Mubarak, I., Chayatin, N., & Susanto, J. (2015). Standar Asuhan
Keperawatan dan Prosedur Tetap dalam Praktik Keperawatan.
Jakarta: salemba Medika
Noorbaiti. 2019. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nyaman (Nyeri) Di
Ruang Bedah Al Hakim RSUD Ratu Zalecha Martapura.
Banjarbaru
Nurarif, A.H & Kusuma, H. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAciton
Nursalam, (2008), Konsep dan Penerapan Metode Penelitian Ilmu
Keperawatan, Ed. 2. Salemba Medika
Potter & Ferry. (2006).  Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia; Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
 WOC
TR
Trauma jaringan

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri

(histamine, bradikinin,
prostagladin,
serotononin, ion
kalsium, dan lain-lain )

Merangsang nonsiseptor
(reseptor nyeri)

Dihantarkan oleh serabut

tipe A delta dan serabut
tipe C

Medula spinalis Kelebihan sensabilitas

Nyeri kronis
Sistem aktivasi Sistem aktivasi Area grisea
retikular retikular perikuduktus

Talamus Hipotalamus dan sistem Talamus

limbik

Otak (korteks)
somatosensori
 Persepsi nyeri

Nyeri Nyeri saat

Nyeri akut Bertanya-tanya bergerak
tentang masalah
yang dialami
Mobilitas fisik
terganggu Merasa tidak
nyaman
Menunjukkan
prilaku tidak
Hambatan Mobilitas
sesuai anjuran
Fisik Gangguan
Rasa Nyaman

Defisit
pengetahuan