CATATAN DOKTER

NAMA Tgl, & Jam Masuk No. RM

RAZALI 09/05/2021 19.30.20 626712
BANTA
ALAMAT / TELEPON
DUSUN PAYA ULEU KELURAHAN LADANG BARO KECAMATAN JULOK KABUPATEN ACEH TIMUR / 085206471025

Umur Tgl/ Lahir Sex Status Perkawinan Agama Pekerjaan

59 Th 2 Bln 5 04-Mar-62 L HIDUP ISLAM PETANI

Yang dapat dihubungi Alamat / telepon

ZARWANI / Pasangan JULOK / 085206471025
Tgl. Terjadi : - Tempat terjadinya : -

Dibawa ke RSDK oleh : Bentuk pelayanan Lab X - Ray

Cara Datang Fisioterapi Terapi Fisik

Pemeriksaan Fisik (oleh dokter)

Subjektif (diisi dengan keluhan pasien) :
KU : Sesak nafas
os datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan memberat
sudah sejak 2 hari disertai dengan demam, dan batuk berdahak, batuk
sering pada malam hari lemas, selain itu os mengeluhkan ada riwayat
cepat lelah saat beraktifitas

Kode Gambar:
A : Abrasi U : Ulkus
C : Combustio H : Hematoma
VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain (beri keterangan)
D : Deformitas N : Nyeri

Objektif (diisi dengan tanda vital dan hasil pemeriksaan fisik) :

ku : berat
TD : 80/50 MMHG
N : 120X/I
RR : 32X/I
T : 38,7

PF THORAK: Rh +/+, wh +/+

Pemeriksaan Penunjang :
DR + RO THORAK +EKG

Assesment (diisi dengan diagnosa tetap / sementara / banding) : TB

PARU
SEPSIS

Planning (diisi dengan penatalaksanaan / pengobatan / rencana tindakan / konsultasi)

Loading RL 1 fls/ 30 menit lanjut 28 tts per menit
o2 2-3 lpm/i
nebule ventoline 1 resp/8jam inj.ceftriaxone 1 gr/12jam
inj.ranitidin 1a/12jam ambroxol syr 3xc1
paracetamol 3x500 mg domperidone tab 2x1
curcuma tab 3x1 Bisoprolol 1x2,5 mg
TIRAH BARING Rawat ICU
diet TKTP 2100 KKAL

Sp.PD

Tindak Lanjut/Follow Up : Pulang X Rawat Pulang Paksa Rujuk Meninggal

Kondisi Pulang : Sembuh X Membaik Tidak Sembuh Meninggal

Tanggal : 9 Mei 2021
Nama Dokter : dr. Alvi Rahmi Tanda Tangan :
Jam : 20:18:56

( 1 ) RM 04.B