Bondowoso, 19 Juli 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Jember
di
JEMBER

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dewi Andriyani
NIK : 3511125106940001
Tempat, tanggal lahir : Bondowoso, 11 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Terampil Bidan
Kualifikasi pendidikan : D- III Kebidanan/ D-III Bidan
Indek Prestasi Komulatif (IPK) : 3.10
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Gumukmas
Alamat sesuai KTP : Dusun Sempol Rt 07 Rw 02 Desa
Sumbermalang Kecamatan Wringin Kabupaten
Bondowoso Provinsi Jawa Timur
Nomor HP : 082332040189

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati

untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten
Jember. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen
yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai
(scan) asli dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan
rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
2. Pas foto, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna
merah polos, posisi potret;
3. Ijazah;
4. Transkrip nilai;
5. Bukti akreditasi perguruan tinggi dan/atau program studi pada saat lulus;
6. Surat Pernyataan Bersedia Tidak Pindah sekurang-kurangnya 10 tahun,dll;
7. Surat Tanda Registrasi (STR);
8. Surat Keterangan Disabilitas (selain pelamar disabilitas menghapus poin
ini).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

( Dewi Andriyani )