1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ………………………................ .... Umur : …………….......tahun/bulan/hari
Jenis kelamin : L / P Agama :…………………...........................
Pendidikan : SD / SMP / SMU / Perguruan tinggi Pekerjaan :.............. ................. ............... ........
Status :.............. ............... .................. ...........
..... ...... NoRegister:............. ................. ................ ......
Alamat rumah:……………………………………………
rumah:…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….. ……..
Diagnosa Medik :……………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………….
Datang ke IGD tanggal:
tanggal: …………………… pukul:………. pukul:……….
B. Breathing
Pola nafas : Apneu Dyspneu Bradipneu Takhipneu Orthopneu
Bunyi Nafas : Vesikuler Bronchovesikuler Whezing Ronchi
Irama Nafas : Teratur Tidak teratur
Penggunaan otot Bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung
Jenis pernafasan: Pernafasan dada Pernafasan perut
Frekuensi Nafas : …….x/mt
Pola nafas tidakefektif
Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral: Hangat Dingin
Pucat : Ya Tidak
Cianosis : Ya Tidak
Pengisian Kapiler: < 2 detik > 2 detik
Tekanan darah : ...../...... mmHg
Nadi: Teraba Tidak teraba Nadi :.............x/menit
Perdarahan : Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc Cc Lokasi pendarahan...............
Aktual Resiko
Gangguan perfusi jaringan perifer
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: besar: ( ) diare, ( ) muntah,( ) luka bakar ( ) perdarahan.
Kelembaban kulit : Lembab Kering
Turgor: Normal Kurang
Luas luka bakar …......
… ...... % Grade:………
Grade:………
Produksi urine :……………cc
Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
ResikoSyok Hipovolemik
D. Disability.
Tingkat kesadaran :
Nilai GCS dewasa : E: M : V:
Pada Anak : A V P U.
Pupil miosis midriasis Diameter 1mm 2 mm 3mm 4mm
Ukuran pupil: Isokor An Isokor
Respon Cahaya + / -
Penilaian Ekstremitas
Sensorik Ya Tidak.
Motorik Ya Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Aktual Resiko
Penurunan kesadaran
Intoleransi aktifitas
E. Exposure.
Adanya trauma pada daerah;………..
Adanya jejas/ luka pada daerah….
- ukuran luas......... cm
- kedalaman luka:........... .cm
Keluhan nyeri pada daerah.....................
Intensitas........................
Skala nyeri........................
Nyeri
Terapi Medis :
Oksigen : Nasal Simpel Mask NRBM Jakson resh BVM ETT
Cairan :…………………………………………………………………………
Obat : …………………………………………………………………………
Tindakan lain:………………………………………………………………………….
................................,………………………….
(…………………………………………..)
NIP :………………………………
FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien :
No. Medikal record :
Tanggal :