SIMAS INSURTECH TRAVEL OVERSEAS

Atas dasar keterangan-keterangan yang diberikan oleh Tertanggung, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, Penanggung menanggung diri Tertanggung
sebagaimana yang tercantum dalam Ikhtisar Polis di bawah ini sejauh tunduk pada syarat-syarat dan kondisi-kondisi yang tercantum dalam Polis Simas Insurtech Travel
Overseas.

On the basis of the information provided by the Insured which is an inseparable part of the Policy, the Insurer shall bear the Insured as stated in the Summary Policy and in
accordance with and subject to the terms and conditions of the Simas Insurtech Travel Overseas Policy.

IKHTISAR POLIS / POLICY SCHEDULE

Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis Simas Insurtech Travel Overseas

Attaching to and forming part of the Simas Insurtech Travel Overseas Policy

Nomor Polis / Policy Number : 121T0025490999

Nama Pemohon / Name of Insured : Eva Patonah
Periode Asuransi / Period of Insurance : 22/09/2021 s/d 27/09/2021
Status Polis / Policy Status : Baru / New
Dijamin Sejak / Active since : 22/09/2021
Peserta Asuransi / Insured Participants :

Nama Peserta / Name of participant(s) Tanggal Lahir / Date of Birth Status Ahli waris / Beneficiary Premi (Rp) / Premium (Rp)
dd/mm/yy Plan
Eva Patonah 2 bulan s/d 80 tahun / Insured / Ahli Waris yang Sah / Legal 80.000,00
2 months up to 80 year old SILVER Heirs
Nilai Gross Premi / Gross 80.000,00
Premium

No Cakupan, Maximum / Benefits, Maximum SILVER Amount (Rp)

1 Kecelakaan Diri / Personal Accident due to Accident up to 300.000.000
2 Biaya Perawatan Medis Karena Sakit dan Kecelakaan / Medical Expenses due to Accident and Sickness up to 100.000.000
3 Evakuasi dan Repatriasi Gawat Darurat / Repatriation of Mortal Remains and Medical Evacuation up to 50.000.000
4 Ketidaksesuaian Perjalanan / Missed Travel Connection (Reimbursement Basis) up to 2.500.000
5 Pembatalan Perjalanan / Trip Cancellation up to 30.000.000
6 Keterlambatan Penerbangan (Rp 750.000 per 4 jam) / Flight Delay (Rp 750.000 per 4 hours) up to 3.000.000
7 Keterlambatan Bagasi / Baggage Delay up to 500.000
8 Kehilangan dan Kerusakan Bagasi (Rp 1.000.000 per barang) / Baggage Loss (Rp 1.000.000 per item) up to 5.000.000

Negara Tujuan Perjalanan / Destination : Worldwide

Batas Geografis / Geographical Limitation : Overseas
Pengecualian Negara/Countries Excluded : Indonesia, Iran, Syria, Cuba, North Korea, Sudan, Crimea (part of Ukraine)

KONDISI / WARRANTY : Dengan ini Tertanggung telah menyatakan bahwa perjalanan yang dilakukan bukan atas dasar untuk Tujuan Pengobatan maupun Perawatan
Medis.

The Insured Persons warrant that they are not travelling contrary to the advice of a Medical Practitioner or for the purpose of obtaining
medical treatment

CATATAN PENTING MENGENAI PERIODE ASURANSI / NOTES ON PERIOD OF INSURANCE

Sehubungan dengan Bagian dari Polis yaitu Pembatalan Perjalanan dan Kehilangan deposit, maka jaminan tersebut berlaku sejak sertifikat Polis diterbitkan sampai dengan
jadwal perjalanan/liburan yang telah ditetapkan sebelumnya. Sedangkan untuk Bagian lain dari Polis, jaminan dimulai dari saat Tertanggung meninggalkan Indonesia sampai
dengan waktu tiba kembali di Indonesia sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan sebelumnya. Jika perjalanan yang dilakukan tidak juga dimulai sampai batas maksimum 24
jam dari jadwal keberangkatan yang ditetapkan atau terlambat tiba di Indonesia melebihi 24 jam dari jadwal yang telah ditentukan sebelumnya, maka perjalanan tersebut
dianggap berlangsung sesuai dengan jadwal perjalanan

Under Section "Loss of Deposit & Travel Cancellation", the insurance is effective immediately this certificate is issued and terminates on commencement of the planned
holiday/trip. In respect of all other sections, insurance commences when the Insured Person leaves his/her place of residence or business in Indonesia (whichever is the later) to
commence the journey until the time of return to his/her place of residence or business in Indonesia on completion of the journey or at the end date of the policy (whichever is
the earlier). In any event not to commence more than 24 hours prior to booked departure time or cease more than 24 hours after booked return to Indonesia. A journey/trip shall
involve return to Indonesia within the Period of Insurance stated hereon

Tertanggung menyetujui dan bersedia dihubungi oleh PT. Asuransi Simas Insurtech dan rekanannya melalui sarana komunikasi pribadi (telepon, short message system, email
dan lain-lain

The Insured agrees and willing to be contacted by PT. Asuransi Simas Insurtech and its associates through personal communication media (telephone, short message service,
email, etc.)

Jakarta, Signed in Jakarta, on 14 Sep 2021 for

PT. ASURANSI SIMAS INSURTECH

Pejabat Yang Berwenang / Authorized Signature