NOC NOC NOC

 Fluid balance  Respiratory status : Ventilation  Thermoregulation

 Hydration
 Nutritional Status: Food and Fluid
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…. x 24 jam Resiko kekurangan volume cairan
teratasi.
Hidrasi
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, turgor kulit
baik, membrane mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
 Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB
 Hematokrit dalam rentang normal
NIC
Manajemen Cairan
1. Pantau status hidrasi
2. Pantau Tanda – tanda vital
3. Berikan Cairan Intravena
4. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk
pemeriksaan darah lengkap
5. Pantau tingkat HB dan hematokrit
Hypovolemia Management
6. Monitor status cairan termasuk intake dan
output cairan
7. Pelihara IV line
8. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
9. Monitor tanda vital
10. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
11. Monitor adanya tanda gagal ginjal
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…. x 24 jam Hipertermia teratasi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Suhu tubuh dalam rentang normal
…. x 24 jam Ketidakefektifan pola nafas  Nadi dan Pernafasan dalam rentang normal
teratasi.  Tidak ada perubahan warna kulit
 Menunjukkan jalan nafas yang paten  Tidak terjadi konvulsi
 Saturasi O2 dalam batas normal
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspnea NIC
 Tekanan darah, nadi, pernafasan dalam Pengobatan Demam
rentang normal Mandiri
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
NIC 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Manajemen Jalan Nafas 5. Lakukan water tapid sponge
Mandiri 6. Berikan cairan Intravena
1. Pantau irama, frekuensi dan kedalaman
pernafasan Health Education
2. Pantau Saturasi oksigen 7. Ajarkan keluarga cara melakukan kompres
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan hangat
ventilasi 8. Tingkatkan sirkulasi udara
4. Auskultasi suara nafas 9. Berikan penkes perihal pentingnya cairan
Health Education
Kolaborasi
5. Ajarkan teknik nafas dalam dan batuk
10. Berikan antipiretik
efektif
6. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Kolaborasi
7. Berikan terapi oksigen
 NOC NOC
 Pain Level NOC  Immune status
 Pain Control  Knowledge
 Respon Penyapihan Ventilator mekanis : Dewasa
 Comfort Level  Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Status Pernapasan : Pertukaran Gas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
x 24 jam Nyeri akut teratasi.  Status Pernapasan : Ventilasi selama …. X 24 jam. Resiko Infeksi
 Mampu mengontrol nyeri menggunakan tehnik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. x 24 teratasi.
nonfarmakologi jam Disfunsi Respon Penyapihan Ventilator teratasi  Mengetahui konsekuensi pribadi yang terkait
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang 1. Bernafas Spontan, frekuensi pernapasan <30 x/mnt dengan infeksi
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 2. Gas darah arteri dalam batas normal  Mengidentifikasi reisko infeksi dalam situasi
frekuensi) 3. Menit ventilation <10 L/menit sehari-hari
 Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri  Mengidentifikasi tanda-tanda pribadi dan
berkurang 4. Saturasi Oksigen dalam batas normal gejala yang mengindikasikan potensi risiko
 Mengidentifikasi strategi untuk melindungi
diri dari infeksi lain

NIC
NIC NIC
Manajemen Nyeri Mechanical Ventilation Perlindungan Infeksi
Mandiri 1. Monitor adanya kelelahan otot pernapasan 1. Monitor tanda-tanda sistemik dan lokal dan
1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan 2. Monitor adanya kegagalan respirasi gejala infeksi
kualitas nyeri. 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Diskusiakan dengan tim medis lain pemilihan mode
2. Observasi rekasi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Cuci tangan setiap sebelun dan sesudah
ventilasi yang digunakan tindakan keperawatan dengan menggunakan
Health Education 4. Lakukan pengaturan monitor ventilasi secara rutin sabun antimikroba
3. Ajarkan tehnik distraksi relaksasi 5. Pantau tingkat pirau, kapasitas vita, Vd/ Vt, MMV,
4. Ajarkan tehnik Guided imagery daya inspirasi dan FEV1 untuk kesiapan Pengawasan
5. Ajarkan tehnik genggam jari penyapihan dan ventilator mekanik sesuai protocol 4. Tentukan resiko kesehatan pasien
institusi 5. Minta pasien mengenai tanda-tanda, gejala
Kolaborasi atau masalah
6. Suction jalan nafas
6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 6. Mulai pengawasan kulit pada pasien beresiko
7. Pasang mayo jika perlu tinggi
8. Monitor respirasi dan status Oksigen 7. Pantau keadaan yang berpeluang untuk infeksi

Kolaborasi
8. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik