KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Puskesmas :
2. Kode TTU :
3.
Jenis TTU :
4. Nama TTU :
5 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
6 Pimpinan / Penanggung Jawab :
7 Jumlah Karyawan :
8 No. Izin Usaha :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Hasil Hasil
Kemiringan cukup dan tidak ada genangan
air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

b. Permukaan yang selalu kontak dengan

air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek
(a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)
Tidak memenuhi syarat
Bila hanya memenuhi 1
aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : 200 -
300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat

untuk membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari : 200 -
300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai AC/berjendela,
luas ventilasi ruang kelas >20%
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25 m/detik
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
9. Kepadatan Kelas, minimal 1,75m2/murid
10. Jarak papan tulis dengan murid terdepan > Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
2,5 m

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang < 9 m

12 Kuman di permukaan padat: kurang 700 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
CFU/m3

Semua aspek terpenuhi (a, Tidak ada salah satu aspek

b dan c) atau lebih tak terpenuhi
13 Tempat cuci tangan
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan untuk 2
kelas

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup untuk

kebutuhan sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna tidak

berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan,
rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada

genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik nyamuk

17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk 40

orang
b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d
Bersih tidak berbau, tidak ada genangan
air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun

sebelum kelas

JUMLAH
 JADWAL MATA PELAJARAN
KELAS 1
SDN KEBON DALEM
TAHUN AJARAN 2021/2022

NO SENIN SELASA RABU KAMIS JUM'AT SABTU

1 B.INGGRIS PAI PJOK TIK NALEK TEMATIK

2 TEMATIK TEMATIK TEMATIK TEMATIK TEMATIK TEMATIK

JAM MASUK :
PAGI 7.15 - 9.00 WIB
SIANG 9.30 - 12.00 WIB
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi MS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi MS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi MS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
v
JUMLAH 14 4
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutup atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutup atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10
cara ngeprint IKL
1-7, 8-17,18-terakhir tetapi ukuran dirubah 95
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 12 8
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 12 8
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah
(TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di
TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun
d. Penyimpanan bahan makanan mentah
dan siap saji terpisah
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makanan dan minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah
b. 80% murid kuku tangannya pendek dan
bersih
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas
JUMLAH
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah v

b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah

(TPS) v

c. Tidak ada sampah membusuk/ berbau di

TPS v
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak

ada genangan) v

b. Saluran air limbah tertutup v

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran umum v

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat MS

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup v
b. Tempat pencucian peralatan tersedia air
bersih mengalir dan sabun v

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup air

bersih mengalir dan sabun v

d. Penyimpanan bahan makanan mentah

dan siap saji terpisah v

e. Kondisi kantin bersih v

f. Peralatan makanan dan minuman bersih
v

g. Penjamah makanan tidak menderita sakit

menular (hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)
v

h. Penjamah makanan kuku tangan pendek

dan bersih, pakaian bersih dan rapi
v

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Halaman sekolah tidak banyak debu v

b. Tanaman terlihat rapi v
c. Tidak ada genangan air v
d. Tidak ada sampah berserakan v
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat TMS
Kemiringan meja 15% v
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi TMS

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah v

b. 80% murid kuku tangannya pendek dan

bersih v
d. Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun
sebelum kelas v

JUMLAH 10 10