No.

RM : ______________________ _____________
Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 Telp Nama : ____________________ _______________
Umur : ___________________ ________________
021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Tgl Lahir : ___________________________________
Web:http//rstebet.com- Tempelkan Stiker Jika ada

ASESMENAWAL &ULANG
PASIEN TAHAP TERMINAL

Tgl : Jam :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya

 Lainnya…………
………….............
.............………
………................
................…………
…………
Rujukan :  Tidak  Ya,  ,,,,,.  Puskesmas………
RS…………………,,,,,.
RS………………… Puskesmas………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,…..
…..
 Dokter ….....................................
…......................................................................
.................................................................
...................................
...………….
………….
Diagnosis rujukan…………………………………………..................
rujukan………………………………………… ..................……………………
……………………

Asesmen Ulang Tanggal :

1. Gejala Seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1 Kegawatan Pernafasan
Dispnea Nafas cepat dan dangkal  Nafas lambat
 Nafas tidak teratur  Nafas melalui mulut  Mukosa oral kering
 Ada sekret  SPO 2 < Normal  t.a.k
1.2 Kehilangan tonus otot
 Mual  Penurunan pergerakan tubuh  Ikontinensia urine
 Sulit Menelan  Distensia abdomen  t.a.k
 InkontinensiaFe
InkontinensiaFeses ses  Sulit berbicara
1.3  Nyeri
 Tidak  Ya .....................................
...............................................................................
..........................................................................
.............................................
.............
1.4 Perlambatan sirkulasi
 Bercakap dan sianosis pada ekstremitas  Kulit dingin dan berkeringat
 Gelisah  Tekanan darah menurun
 Lemas  Nadi lambat dan lemah
2. Faktor
Faktor – 
 –  faktor
 faktor yang meningkatkan
meningkatkan dan membangkitkan
membangkitkan gejala fisik fisik :
Melakuka
Melakukan n aktivitas fisik  pindah posisi  ............................
....................................................................
........................................
3. Manajeme
Manajemen n gejala saat ini dan respon pasien Masalah keperawatan keperawatan
 Mual  Perubahan persepsi sensori  pola nafas tidak efektif  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Konstipasi  Defisit perawatan diri  Nyeri akut  Nyeri kronis
Did you know?
With Scribd you can unlock unlimited possibilities with over
1,000,000 audiobooks and ebooks.

Learn more
Did you know?
With Scribd you can unlock unlimited possibilities with over
1,000,000 audiobooks and ebooks.

Learn more

No. RM : ______________________ _____________

Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 Telp Nama : ____________________ _______________
Umur : ___________________ ________________
021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Tgl Lahir : ___________________________________
Web:http//rstebet.com- Tempelkan Stiker Jika ada
Did you know?
With Scribd you can unlock unlimited possibilities with over
1,000,000 audiobooks and ebooks.

Learn more

No. RM : ______________________ _____________

Jl.Let.Jend. MT Haryono Kav.13 No.8, Tebet 12810 Telp Nama : ____________________ _______________
Umur : ___________________ ________________
021 – 8307540/0858 8822 2957 Fax. 021-8311760.
Tgl Lahir : ___________________________________
Web:http//rstebet.com- Tempelkan Stiker Jika ada