SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI SISWA

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI SEKOLAH

 Saya Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua / Wali : EKA RAHAYU SETYANINGSIH
Tempat & Tanggal Lahir : 08 DESEMBER 1981
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Nomor HP : 087875782907
Alamat Lengkap         : JALAN MATRAMAN DALAM 3 RT/RW 012/007 NO 40 KEL.
PEGANGSAAN KEC. MENTENG JAKARTA PUSAT
Selaku orang tua / wali dari siswa
Nama Siswa      : MUHAMMAD FADILLAH SYAFIQ
NIS                 : 2014518
Kelas / Jurusan             : XI SIJA 2
 
Dengan ini menyatakan :
1. Saya menyetujui pelaksanaan Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka di SMK Negeri 26 Jakarta
2. Selaku orangtua / wali, saya mengizinkan siswa sebagaimana tersebut diatas untuk mengikuti
Uji Coba Pembelajaran Tatap Muka sesuai jadwal yang telah ditetapkan oleh SMK Negeri 26
Jakarta sesuai Protokol Kesehatan yang berlaku di sekolah dalam rangka menciptakan
Pembelajaran Tatap Muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
3. Saya berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua/wali dan
bersedia untuk bertanggung jawab dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran
tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.
4. Jika putra/putri saya tidak mematuhi aturan SOP dan Protokol Kesehatan yang berlaku, maka
saya siap bertanggung jawab menerima sangsi yang diberikan oleh pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
                                                             Hormat saya,
                                    
Materai Rp. 10.000

(EKA RAHAYU SETYANINGSIH)