Tangerang, 5 Juli 2021

Yth. Menteri Perhubungan Republik Indonesia

Jln. Medan Merdeka Barat No. 08

Jakarta Pusat Kode Pos 10110

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANIEK WIJAYANTI

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 09 Desember 1996

Pendidikan : SMK Administrasi Perkantoran

Jabataan yang dilamar :

Alamat Domisili : Jl. Bhineka Raya, Taman raya rajeg Blok.K7/12 Desa. Mekarsari
Kec.Rajeg Kab. Tangerang – Banten

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara (CASN) di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia Tahun Anggaran
2021. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan hal-hal berikut :

1. Unggah Surat lamaran ditujukan kepada Menteri Perhubungan Republik Indonesia dan
ditandatangani.
2. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 10.000,- dan ditandatangani.
3. Unggah Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) atau Surat Keterangan telah
melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil (Disdukcapil)/Kecamatan.
4. Unggah Ijazah/STTB Terakhir (asli).
5. Unggah Transkrip Nilai Terakhir (asli).
6. Unggah Sertifikat Pendukung dan/atau Dokumen yang dipersyaratkan pada jabatan
yang dilamar(asli)
7. Unggah Pas photo berlatar belakang warna merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN Kementerian
Perhubungan Republik Indonesia Tahun Anggaran 2021. Atas Perhatiannya di ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

(Naniek Wijayanti)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANIEK WIJAYANTI

Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 09 Desember 1996

Nomor Tlp/HP : 081297305282

Jabatan yang di lamar :

Pendidikan Terakhir : SMK

Program studi/jurusan : Administrasi Perkantoran

Tinggi dan berat badan :

Merupakan Pelamar Calon Aparatur Sipil Negara(CASN) Kementerian Perhubungan Republik

Indonesia Tahun 2021, bersama ini menyatakan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan dan program studi sesuai dengan persyaratan jabatan
yang dilamar;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
8. Tidak memiliki ketergantungan/tidak mengkonsumsi/tidak menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya atau sejenis;
9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan selain ditelinga ;
 10. Bersedia mengabdi pada Instansi Kementerian Perhubungan dan tidak akan mengajukan
pindah dengan alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
PNS;
11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar
dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar;

Apabila salah satu pernyataan pada angka/butir diatas ditemukan atau terbukti tidak benar,
maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau dibatalkan kelulusan akhir atau
dibatalkan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan Keputusan Pengangkatan
CPNS dan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Tempat : Tangerang

Tanggal : 5 Juli 2021

(Naniek Wijayanti)