SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CAHYADI RAMADHAN

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KAMPUNG I DESA MUARA LAWAI
KECAMATAN MUARA ENIM KABUPATEN MUARA ENIM

Nomor Hp/ Telepon : 0812 7921 7921

adalah orangtua/ wali dari :

Nama : YARA VANESA

Tempat/ Tanggal Lahir : MUARA LAWAI / 02 FEBRUARI 2010
Sekolah Asal : MTS NEGERI 1 MUARA ENIM
Kelas : 7D
Alamat : KAMPUNG I DESA MUARA LAWAI
KECAMATAN MUARA ENIM KABUPATEN MUARA ENIM

Nomor Hp/ WA : 0853 5761 6864

Dengan ini menyatakan, bahwa saya : memberi izin / tidak memberi izin *) kepada
anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
secara terbatas dan akan mematuhi / mengikuti semua ketentuan yang berlaku di MTs
Negeri 1 Muara Enim serta bersedia melaksanakan protokol kesehatan dan memenuhi
segala kebutuhan anak saya dalam rangka pencegahan virus Covid-19.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun

Muara Enim, September 2021

Orang tua/Wali

Matera
i
10.000

CAHYADI RAMADHAN