Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

KECAMATAN BANJARMASIN SELATAN


KELURAHAN MANTUIL RT.20

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/ WALI


NO : 047/RT/XX/MTL/2011

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan :


1. Nama : Roby Hidayat
2. Tempat / tanggal lahir : Banjarmasin / 03 Septemberi 1990
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : D3 Teknik Pertambangan Politeknik Negeri
Banjarmaasin
5. Alamat : Komplek Gunung meranti Rt 20/Rw 5 No.28
6. Jenis kelamin : Laki-laki
7. Golongan darah : -B-
8. No KTP : 637101.270290.0002
9. No Kartu keluarga : 6371041603090003
10. Pekerjaan : Mahasiswa
Nama tersebut diatas adalah putera/Puteri/Istri/Suami dari :
11. Nama Ayah/Ibu : Darno / Kasiati
12. No KTP/KK : 63.7101.270459/ 637119910377
13. Alamat : Komplek Gunung meranti Rt 20/Rw 5 No.28

Dengan ini menyatakan,


Bahwa surat keterangan peryataan penghasilan orang tua : Rp 600.000,-/ Bulan.Surat
keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :
Persyaratan mendapatkan beasiswa BBM pada universitas Politeknik Negeri
Banjarmasin.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 21 Maret 2011


Ketua RT.20 Kelurahan
Mantuil

Liswatin
PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
KECAMATAN BANJARMASIN SELATAN
KELURAHAN MANTUIL RT.20