KOPRASI SIMPAN PINJAM

Alamat : jln. Pendidikan ,Dusun lV ,Desa Tanjung Baru , kec. Tanjung Morawa, kabupaten Deli
Serdang.

Nomor : Lubuk Pakam ,30 mei 2017

Lampiran :1 (satu) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepala Dinas Koperasi dan UKM
Persetujuan untuk diproses Kabupaten Deli Serdang

di-
TEMPAT

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan rekomendasi persetujuan untuk diproses pembuatan
Akta Koperasi Simpan Pinjam ke Notaris pembuat Akta Koperasi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
1. Berita Acara pembentukan simpan pinjam
2. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Koperasi Simpan Pinjam
3. Susunan Pengurus dan pengawas koperasi simpan pinjam
4. Surat kuasa dari pemdiri koperasi kepada kuasa pendiri yang di tuju
5. Surat bukti tersedianya modal
6. Neraca awal koperasi simpan pinjam
7. Rencana kerja awal kegiatan usaha koperasi simpan pinjam
8. Dafatr inventaris di lengkapi dengan kondisi fisik
9. Foto copy KTP maing-masing anggota pendiri
10. Daftar riwayat hidup pengurus
11. Surat keterangan pinjam pakai kantor koperasi

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasama bapak kami ucapkan
terimakasih.

PENGURUS KOPERASI SIMPAN PINJAM

BUMI MANDIRI SEJAHTERA

KETUA SEKRETARIS

ZULMAN H.R.P NURHAYATI BR.PURBA

 KOPERASI SIMPAN PINJAM
Alamat : jln. Pendidikan ,Dusun lV ,Desa Tanjung Baru , kec. Tanjung Morawa, kabupaten Deli
Serdang.

BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Pada hari ini senin tanggal dua puluh dua bulan mei tahun dua ribu tujuh belas ,pukul 16.00
(waktu Indonesia Barat) ,bertempat di jalan pendidikan , Dsn IV Tanjung Baru telahdiadakan
rapat anggota pendirian koperasi simpan pinjam yang berkedudukan di jln pendidikan ,Tanjung
Baru ,untuk selanjutnya di sebut koperasi.

Tuan Zulman yang di pilih peserta rapat untuk bertindak selaku kuat rapat ,membuka rapat
anggota dan memberitahukan:

 Bahwa dalam rapat ini telah hadir atau diwakili sebanyak Dua Puluh Lima (25) orang
anggota dari anggota koperasi
 Bahwa agenda acara rapat pembentukan koperasi simpan pinjam adalah :
1. Pembahasan nama koperasi.
2. Pembahasan kedudukan /alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpan anggota (pokok dan wajib) dan modal koperasi.
5. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Dan seterusnya

Bahwa karena acara rapat anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat
memutuskan :
1. Menyutujui nama koperasi ,Bumi Mandiri Sejahtera.
2. Menyetujui kedudukan /alamat koperasi di jalan Pendidikan, Dsn IV, Tanjung Baru, Kec.
Tanjung Morawa, Kabupaten Deli Serdang.
3. Menyutujui jenis usaha : koperasi
a) Usaha utama simpan pinjam (hanya satu)
b) Usaha pendukung : (bisa beberapa)
c) Usaha tambahan : (bisa beberapa)
4. Menyetujui simpanan anggota :
 Simpan pokok Rp100,000
 Simpan wajib Rp10,000
 Hibah Rp –
 Modal koperasi Rp 15.000,000
5. Menyetujui sususan pengurus dan pengawas (terlampir).
6. Menyetujui kerja pengurus 5 tahun pengawas 5 tahun.
7. Menyetujui anggaran dasar koperasi.
8. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai berikut :
 SUSUNAN PENGURUS & PENGAWAS

Pengurus (Periode 2017 – 2022) :

1. Ketua : Zulman H.R.P
2. Sekretaris :Nurhayati Br. Purba
3. Bendahara :Rian Tri Winanda

Pengawas (Periode 2017 – 2022) :

1. Ketua : Deny Frendluis Sianturi
2. Sekretaris : Rahma Deni
3. Anggota : Nining Effriani

Lubuk Pakam ,
PENGURUS KOPERASI SIMPAN PINJAM

KETUA SEKRETARIS

ZULMAN H.R.P NURHAYATI

 DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
“BUMI SEJAHTERA MANDIRI”
NO NAMA Tanda Tangan
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
TANGGAL 22 MEI 2017
20. 20.
21. 21.
22. 22.
23. 23.
24. 24.
25. 25.

PENGURUS KOPERASI SIMPAN PINJAM

“BUMI SEJAHTERA MANDIRI”

KETUA SEKRETARIS

ZULMAN H.R.P NURHAYATI

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, para pendiri koperasi simpan pinjam yang menyatakan rapat
pendirian koperasi pada hari senin tanggal 25 ,bulan ……… ,Tahun dua ribu tujuh belas, bertempat
di Jl.pendidikan dusun IV , Desa Tanjung Baru, kecamatan Tanjung Morawa, Provinsi Sumatra
Utara.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

1. Zulman Harahap : Ketua
2. Nurhayati Br. Purba : Sekretaris
3. Rian Tri Winanda : Bendahara

Datang menghadap untuk memperoses pengesahan Akta pendirian koperasi simpan pinjam kepada
pejabat yang berwenang.

Lubuk Pakam 22 Mei 217

Penerima kuasa pemberi kuasa

1. Zulman H.R.P : Ketua 1. Andi Lubis
2. Nurhayati : Sekretaris 2. Ricky syavera
3. Rian Winanda : Bendahara 3. Irmawati
4. Sri Muliati
5. dst
 KOPERASI SIMPAN PINJAM
Alamat : jln. Pendidikan ,Dusun lV ,Desa Tanjung Baru , kec. Tanjung Morawa, kabupaten Deli
Serdang.

NERACA AWAL

NO URAIAN JUMLAH (Rp) NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1. AKTIVA 2. PASSIVAH
Hutang Lancar Rp -

Kas Rp 2.500,000 Simpanan pokok Rp250,000

Bank Rp 10.000,000 Simpanan wajib Rp100,000
Simpanan
Piutang Rp – sukarela Rp –
Hibah Rp 14.750,000
peralatan Rp 2.600,000
Jumlah Rp 15.100.000 Jumlah Rp 15.100.000

Lubuk Pakam
PENGURUS KOPERASI SIMPAN PINJAM

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

ZULMAN H.R.P NURHAYATI RICKY SYAVERA. SE

 KOPERASI SIMPAN PINJAM
Alamat : jln. Pendidikan ,Dusun lV ,Desa Tanjung Baru , kec. Tanjung Morawa, kabupaten Deli
Serdang.

Daftar Simpanan
PER MEI 2017
Simpanan
No NAMA ANGGOTA Jumlah
Pokok Wajib Sukarela
1. Andi lubis 100.000 10.000 - 110.000
2. Darwis 100.000 10.000 - 110.000
3. Irma Wati 100.000 10.000 - 110.000
4. Sri Muliati 100.000 10.000 - 110.000
5. Dwi Aguswinarno 100.000 10.000 - 110.000
6. Tota Mirnawati . S 100.000 10.000 - 110.000
7. Rian Triwinanda 100.000 10.000 - 110.000
8. Gunawan 100.000 10.000 - 110.000
9. Ruspita Dwi 100.000 10.000 - 110.000
10. Malvina Sari 100.000 10.000 - 110.000

1.000.000 100.000 - 1100.000

PENGURUS

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

ZULMAN H.R.P NURHAYATI RICKY SYAVERA

 KOPERASI SIMPAN PINJAM
Alamat : jln. Pendidikan ,Dusun lV ,Desa Tanjung Baru , kec. Tanjung Morawa, kabupaten Deli
Serdang.

RENCANA KERJA AWAL / PROPOSAL

A. PENDAHULUAN
Menurut undng-undang nomor 25 tahun 1992 tentang perkoperasian bahwa sebagai
gerakan ekonomi rakyat maupun sebagai suatu badan usaha yang dapat mewujudkan
masyarakat yang maju adil dan makmur berdasarkan pancasila dan undang-undang dasar
1945 dalam tata perekonomian nasional yang di susun sebagai usaha yang berdasarkan
atas azas keluarga dan demokrasi.
Atas dasar tersebut di atas serta adanya niat dan kemauan bersama untuk
membentuk suatu wadah organisasi yang dapat membantu meningkatkan kesejahteraan
anggota khususnya dan masyarakat pada umumnya yaitu koperasi.
Maka dengan kepercayaan anggota kepada pendiri dan pemrakarsa di beri kuasa
untuk mengelola organisasi ,usaha dan administrasi serta membuat program kerja d masa
yang akan datang terutama usaha simpan pinjam.

B. PEMBENTUKAN
Atas prakarsa para pendiri koperasi segera mengadakan rapat pembentukan
bertempat di Jl.Pendidikan ,Dsn IV Tanjung Baru. Rapat pembentukan telah mengambil
kesimpulan sebagai berikut :

1. Menetapkan nama koperasi yaitu Bumi Mandiri Sejahtera di Jl. Pendidikan Dsn
IV
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV
Kelurahan : Tanjung Baru
Kecamatan : Tanjung Morawa
Kabupaten : Deli Serdang
Provinsi : Sumatera Utara
2. Memilih dan Menetapkan komposisi Pengurus dan Pengawas Koperasi Bumi
Mandiri Sejahtera
Susunan Pengurus :
Ketua : Zulman Hrp
Sekretaris : Nurhayati Br. Purba
Bendahara : Ricky Syavera . SE
Susunan Pengurus :
Ketua : Denni Frenocius Sianturi
Sekretaris : Rahma Deni
Anggota : Nining Effriani
3. Memberikan kuasa penuh kepada Pendiri untuk menandatangani Akta Pendirian
Koperasi dan mengurus Permohonan Badan Hukum kepada Dinas Koperasi dan
UKM Provinsi Sumatera Utara.
Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Pendapatan dan Biaya

Sebagai arah pengembangan Koperasi ini maka kami menyusun rencana kerja dan
rencana Anggaran Pendapatan dan Biaya kami :

a) Permodalan
Permodalan Koperasi Simpan Pinjam pada saat pembentukan koperasi adalah berasal dari
anggota berupa Simpanan Pokok sebesar Rp.100.000,- (Seratus ribu) per anggota,
Simpanan Wajib Koperasi sebesar Rp.10.000,- (Sepuluh ribu) perbulan dan Simpanan
Sukarela anggota. Setiap anggota Koperasi diwajibkan menyetorkan setiap bulannya
simpanan wajib untuk kelangsungan usaha koperasi. Untuk jelasnya komposisi
permodalan Koperasi Simpan Pinjam adalah sebagai berikut :

Modal Awal
1. Simpanan Pokok : Rp.100.000 x 25orang = Rp.2.500.000,-
2. Simpanan Wajib : Rp.10.000 x 25orang = Rp.250.000,-
3. Simpanan Sukarela : = Rp. …………
Jumlah = Rp. 2.700.000,-
b) Menetapkan Neraca Awal
c) Menetapkan Usaha yang dikelola Koperasi adalah
1. Mengadakan Usaha Simpan-Pinjam
2. Mengadakan Usaha Pertokohan
3. Mengadakan Usaha ……………….

d) Jika Koperasi ini berjalan maka pembagian Sisa Hasil Usaha :

1. 25 % untuk Cadangan
2. 35 % untuk Anggota
3. 10 % untuk dana Pengawas
4. 10 % untuk dana Pengurus
5. 5 % untuk dana Karyawan
6. 5 % untuk dana Pendidikan
7. 5 % untuk dana Sosial
8. 5 % untuk pembangunan daerah kerja
e) Masa Jabatan Pengawas 5 tahun, Pengurus 5 tahun
f) Jangka waktu berdirinya Koperasi tidak terbatas

Demikianlah proposal ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PENGURUS KOPERASI SIMPAN-PINJAM

KETUA SEKRETARIS

Zulman. Hrp Nurhayati Br. Purba

 DAFTAR SARANA KERJA KANTOR
NO SARANA JUMLAH KONDISI STATUS

1. Komputer & Printer 1 unit Baik Pakai

2. Mesin Tik 1 unit Baik Pinjam
3. Meja Kerja 3 unit Baik Pinjam
4. Kursi 12 buah Baik Pinjam
5. Filling Cabinet 2 buah Baik Pinjam
6. Kalkulator 2 buah Baik Pinjam

Lubuk Pakam

PENGURUS KOPERASI SIMPAN-PINJAM

22 MEI 2017

KETUA SEKRETARIS

Zulman. Hrp Nurhayati Br. Purba

 SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI
Kami yang memiliki keterangan di bawah ini :
1. Nama : Sri Odah
Umur : 40 tahun
Alamat : Jl. Pendidikan Gg. Tinggiri
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Zulman Harahap

Umur : 37 tahun
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Gg. Tenggiri
Jabatan : Ketua

Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Kedua

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah meminjamkan sebuah Ruko kepada
Pihak Kedua yang beralamat di Jl. Pendidikan Desa Tanjung Baru Kecamatan Tanjung
Morawa Kabupaten Deli Serdang untuk dipergunakan sebagai Kantor Koperasi Simpan-
Pinjam, selama 5 (Lima) tahun mulai dari tanggal 01 Juli 2017 sampai dengan 05-07-2022.

Tanjung Morawa, 01 Juli 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Sri Odah Zulman. Hrp

Saksi-saksi
1. Ricky Syavera
2. Andi Lubis
DAFTAR NAMA PENGURUS DAN ANGGOTA KOPERASI

BUMI MANDIRI SEJAHTERA

Jl. Pendidikan Dsn IV

Desa Tanjung Baru
Kecamatan Tanjung Morawa

1. Nama : Zulman Harahap

Alamat :Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
2. Nama : Ricky Syavera. SE
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
3. Nama : Nurhayati Br. Purba
Alamat : Jl. Karya Jasa Dsn I Tanjung Garbus
Kec. Lubuk Pakam
Kabupaten Deli Serdang
4. Nama : Andi Lubis
Alamat : Dsn III Desa Naga Timbul
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
5. Nama : Malvina Sari
Alamat : Jl. Ibnu Hatap Dsn III Tanjung Morawa
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
6. Nama : Rian Tri Winanda
Alamat : Dsn VIII Gg. Lokasi Desa Bangun Sari
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
7. Nama : Nining Efriani
Alamat : Jl. Bandar Labuhan Gg. Tolok Dsn III Desa
Dagang Krawang
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
8. Nama : Puspita Dewi
Alamat : Dsn III Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
9. Nama : Sri Odah
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
10.Nama : Tota Mirna Wati
Alamat : Desa Lubuk Pakam
Kec. Lubuk Pakam
Kabupaten Deli Serdang
11.Nama :Dwi Agus Winarno
Alamat : Desa Tanah Abang Dsn I
Kec. Galang
Kabupaten Deli Serdang
12.Nama : Darwis
Alamat : Dsn I Karang Anyar
Kec. Beringin
Kabupaten Deli Serdang
13.Nama : Irmawati
Alamat : Dsn Sentosa Desa Tumpatan
Kec. Beringin
Kabupaten Deli Serdang
14.Nama : Sri Muliati
Alamat : Jl. Pembangunan Desa Sekip
Kec. Lubuk Pakam
Kabupaten Deli Serdang
15.Nama : Salbiah
Alamat : Dsn III Desa Dalu X A
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
16.Nama : Gunawan
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
17.Nama : Sutriono
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
18.Nama : Rahma Deni
Alamat : Dsn VI Wonosari
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
19.Nama : Toman Situmorang
Alamat : Perumahan Aek Pancur Desa Bangun Rejo
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
20.Nama : Ragiman
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
21.Nama : Leli
Alamat :Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
22.Nama : Suharjo
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec.Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
23.Nama : Sri Waginik
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
24.Nama : Rumisah
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Kabupaten Deli Serdang
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 503/ 767/2017

Kepala Desa Tanjung Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Usaha : KOPERASI PEKERJA SERBA USAHA (KPSU)

Kegiatan Usaha : Pinjam Meminjam Dana
Nama Pemilik : ZULMAN HARAHAP

Adalah Benar usaha tersebut diatas berlamat / Berdomisili di Pendidikan Dusun IV (empat)
Desa Tanjung Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang

Surat keterangan ini dikeluarkan untuk melengkapi persyaratan administrasi pengurusan izin
usaha atas nama usaha tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan dengan sebenernya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Tanjung Baru

Pada Tanggal : 19 Mei 2017

Kepala Desa Tanjung Baru

Kecamatan Tanjung Morawa

KHAIRI AZMAN GINTING

 SURAT PERTANYAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULMAN HARAHAP

Jabatan : Ketua Koperasi Simpan-Pinjam
Alamat : Jl. Pendidikan Dsn IV Desa Tanjung Baru
Kec. Tanjung Morawa
Menyatakan setelah diterbitkan SK Pengesahan Akta Pendirian Koperasi (Badan Hukum
Koperasi), Kami akan bermohon kepada Dinas Koperasi dan UKM Kabupaten Deli Serdang
untuk diterbitkan Surat Ijin melaksanakan kegiatan Simpan Pinjam, sebelum diterbitkan
kami tidak akan melaksanakan Unit Usaha Simpan Pinjam dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur dari pihak
manapun.

Lubuk Pakam, 22 Mei 2017

Ketua
KOPERASI SIMPAN-PINJAM

Zulman Harahap