SURAT PERNYATAAN SILSILAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I WAYAN LATERA
T/TL : Klungkung, 10 Januari 1937
Pekerjaan : Pensiunan TNI AL
Alamat : Br. Gerombong, Desa Sulang, Kecamatan Dawan, Kabupaten Klungkung

Dengan ini menyatakan silsilah keluarga sebagai berikut:

P. LEDANG (Alm)
X
N. SIMPREG (Alm)

NYOMAN RAME (Alm) KETUT SINTA I WAYAN LATERA NENGAH LATRI (Alm) NYOMAN SADNYA
X X X
NY. SRENGKEG (Alm) + NY. BAKTI (Kawin Keluar) SRIE MULYANINGSIH (Kawin Keluar) TREES SUSATYO (Alm)

PUTU ARYANA KADEK KOMANG KETUT PUTU ARYAWAN NENGAH ARYADI

X X X PUTU ARJAWA
PUTU ANI (Kawin Keluar) (Kawin Keluar) (Kawin Keluar) KADEK DWI KADEK DWI

SHANTI PARAMITHA MADE WIDHIANA CANDRA SARI NYOMAN WIRA DARMA KETUT AGUSTYA YOGA W. WAYAN ALIT PRANI
X GEDE ARIMBAWA ADHI PUTRA
(Kawin Keluar) (Kawin Keluar) (Alm) YAYUK KRISMAULIYA (Kawin Keluar)

Demikian pernyataan silsilah ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata silsilah ini tidak benar maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak
melibatkan pejabat yang menandatangani pernyataan silsilah ini.

Saksi II Saksi I Pangsan, 15 Maret 2020

Keterangan: Yang membuat pernyataan,
X : Kawin
: Garis Keturunan
: Saudara ( ……………………………………. ) ( ……………………………… )
Alm : Almarhum ( I Wayan Latera )
Kelian Dinas Br. Gerombong Kelian Adat Br. Gerombong

Saksi I :
Nama : ……
Umur : …. Tahun ( dr. Putu Aryana )
Pekerjaan : …..i ( Kadek Wijaya Adi Putra)
Alamat : ….. Camat Dawan
Saksi II : Perbekel Desa Sulang
Nama : …..
Umur : ,,, Tahun
Pekerjaan : … (……. )
Alamat : ….
NIP. (……. )