Anda di halaman 1dari 36

REFERAT

Lupus Eritematosa Sistemik pada Kehamilan

Pembimbing :

Dr Reino R, spOG

Disusun oleh :

Hendrawan Ariwibowo 2009-061-264

Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan


Kepaniteraan Klinik Rumah Sakit RS Sukanto Jakarta
Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya
Periode 21 Maret – 15 April 2011
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
rahmat-Nya penyusun dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya.

Adapun referat ini berjudul “Lupus Eritematosa Sistemik pada Kehamilan”


dan disusun untuk menyelesaikan salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan
dan Penyakit Kandungan Rumah Sakit RS Sukanto Jakarta.

Harapan penyusun, referat ini dapat berguna sebagai bahan untuk pembelajaran
bersama baik bagi mahasiswa tingkat preklinik maupun mahasiswa tingkat klinik yang
ingin mengetahui lebih banyak tentang lupus eritematosa terutama pada pasien yang
sedang hamil dan semua hal yang berkaitan dengannya.

Penyusun ingin menyampaikan terima kasih kepada dr. Reino R, spOG selaku
pembimbing yang telah banyak memberikan masukan dan arahan dalam pembuatan
referat ini, dan juga kepada semua pihak yang terlibat dan mendukung proses
penyusunan referat ini.

Referat ini tentulah masih banyak kekurangannya. Untuk itu penyusun


mengharapkan ide, saran, kritik yang membangun dari para pembaca demi kelengkapan
referat ini.

Besar harapan penulis referat ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan dapat
melengkapi wawasan pembaca terutama di bidang kedokteran pada umumnya, dan
khususnya dalam bidang ilmu kebidanan dan penyakit kandungan.

Jakarta, April 2011

Hendrawan A
DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................................................i

Daftar Isi....................................................................................................................................ii

Daftar Tabel..............................................................................................................................iii

Daftar Gambar...........................................................................................................................iv

Abstrak.......................................................................................................................................v

Abstract.....................................................................................................................................vi

I. Pendahuluan...................................................................................................................1
II. Etiologi dan Patogenesis................................................................................................3
III. Kriteria Diagnosis..........................................................................................................5
IV. Pemeriksaan Antibodi pada LES....................................................................................9
V. Gejala Klinis.................................................................................................................10
VI. Mekanisme Imunoregulasi pada Kehamilan Normal...................................................15
VII. Gangguan Imunoregulasi pada LES.............................................................................17
VIII. Pengaruh LES pada Kehamilan....................................................................................18
IX. Eksaserbasi LES dalam Kehamilan..............................................................................20
X. Sindroma Lupus Eritematosus Neonatal......................................................................21
XI. Penatalaksanaan LES pada Kehamilan........................................................................22
XII. Prognosa.......................................................................................................................27
XIII. Kesimpulan...................................................................................................................27
XIV. Daftar Pustaka..............................................................................................................27
DAFTAR TABEL

Tabel 1. Beberapa autoantibodi yang dihasilkan pada pasien dengan LES...............................9


Tabel 2. Persentase spektrum klinis LES.................................................................................10
Tabel 3. Faktor penghambat pada kehamilan...........................................................................16
Tabel 4. Perbedaan preeklamsia dengan eksaserbasi lupus renal............................................19
DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pengendapan kompleks imun...................................................................................1


Gambar 2. Faktor risiko yang diduga menimbulkan LES..........................................................5
Gambar 3. Gejala LES................................................................................................................7
Gambar 4. Manifestasi klinis LES.............................................................................................8
Gambar 5. Rash pada LES.........................................................................................................8
ABSTRAK

Lupus Eritematosa Sistemik pada Kehamilan

Lupus Eritematosa Sistemik (LES) adalah penyakit auto imun yang ditandai oleh produksi
antibodi terhadap inti sel. Mekanisme ini tidak didefinisikan dengan baik, namun tampaknya
ada beberapa faktor yang memperburuk seperti stres fisik dan mental, infeksi, radiasi
ultraviolet dan obat-obatan. Berbagai sel tubuh kita dianggap sebagai antigen sehingga
mengarah pada pembentukan kompleks imun yang akan disimpan dalam organ dan akhirnya
menyebabkan peradangan. Proses yang mempengaruhi plasenta dikenal sebagai vaskulitis
decidua. Pengaruh kehamilan terhadap lupus belum jelas, tapi risiko meningkatkan
eksaserbasi pada awal kehamilan. Komplikasi seperti kematian prematur, janin dan
pertumbuhan terbatas dapat terjadi. Komplikasi dari kehamilan dengan LES yang
mempengaruhi janin ditandai dengan blok jantung kongenital, lesi kulit, gangguan hati dan
manifestasi sistemik lainnya. Patogenesis blok jantung janin belum dipahami dengan baik,
tetapi mekanisme tampaknya transfer antibodi melalui plasenta pada trimester kedua yang
kemudian akan mengakibatkan trauma imunologi dari jantung dan sistem konduksi yang
terwujud pada saat akan melahirkan. Ada dua hal utama yang harus dipertimbangkan dalam
pengelolaan LES pada kehamilan, kehamilan dapat mempengaruhi jalannya LES dan janin
dapat menjadi target auto antibodi yang akan mengakibatkan kegagalan kehamilan itu
sendiri. Kortikosteroid mempunyai efek yang signifikan dan biasanya ditoleransi oleh dapat
dipertimbangkan. Kontrasepsi menjadi kunci penting dalam LES, estrogen dengan
konsentrasi 20-30 urg / hari dapat memperburuk LES dan akan meningkatkan risiko
thromboemboli, kontrasepsi yang mengandung progesteron sangat direkomendasikan.23

Kata kunci: sistemik lupus eritematosa, kehamilan, manajemen.


ABSTRACT

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN PREGNANCY

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an auto immune disease which is charaterized by the
production of antibodies towards the nucleus of the cell. The mechanism is not well defined,
but there seem to be some exacerbating factors like physical and metal stress, infection,
ultraviolet radiation and drugs. The various cell of our body are recognized as antigen
therefore leading to the formation of immune complexes which will be deposited in organs
and eventually cause inflammation. The process which affects the placenta is known as
deciduas vasculitis. The effects of pregnancy towards SLE in unclear, but the risks of
exacerbation increases as pregnancy advances. Complications such as death of the fetus,
premaurity and restricted growth may occur. Complication of pregnancy with SLE which
affects the fetus characterized by congenital heart block, cutaneus lesion, cytopenia, liver
disorders and other systemic manifestation. The pathogenesis of fetal heart block is not well
understood, but the mechanism seems to be transfers of antibody through the placenta on the
second trimester which then will lead to immunological trauma of the heart and its
conduction system which will manifest upon delivery. There are two major points to be
considered in the management of SLE in pregnancy; pregnancy can affect the course of SLE
and the fetus may become the target of auto antibody which will lead to failure of the
pregnancy itself. Corticosteroids have a significant effect and is normally tolerable by may be
considered. Contraception becomes an important key in SLE as estrogens concentration of
20-30 urg/day may exacerbate SLE and will increase the risk of thromboemboli, therefore
progesterone containing contraceptives are highly recommended.23

Keywords: systemic lupus erythematosus, pregnancy, management.


I. PENDAHULUAN
Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh
produksi antibodi terhadap komponen komponen inti sel yang berhubungan dengan
manifestasi klinis yang luas.23
Etiologi sebenarnya belum diketahui. Secara klinis ditemukan 2 bentuk lupus
eritematosus, yaitu :
A. Bentuk diskoid yang tidak berbahaya dan terbatas pada kulit, jarang mengenai organ lain,
tidak mempunyai pengaruh timbal balik dengan kehamilan
B. Bentuk tersebar luas (sistemik) yang selain mengenai kulit juga mengenai organ lain
dalam tubuh; berbahaya dan mempunyai pengaruh timbal balik dengan kehamilan.
Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit radang multi sistem akibat
pengendapan kompleks imun yang tidak spesifik pada berbagai organ yang penyebabnya
1,2,3,4,5
belum diketahui secara jelas. Ditemukan lebih banyak pada wanita daripada pria.
Beberapa sistem organ yang biasanya terkena adalah otak dan sistem saraf perifer, paru-paru,
jantung, ginjal, kulit, membran serosa dan komponen darah. Banyak sistem lain yang dapat
1
terkena walaupun frekuensinya lebih jarang.

Gambar 1. Pengendapan kompleks imun27


Penyakit ini telah dikenal 150 tahun yang lalu dengan berbagai nama yang merupakan
sinonim dari lupus, seperti yang dikemukakan oleh Hippocrates (460-370 SM) sebagai herpes
esthiomenos dan herpes ulcerosus dari Amatus Lusitanus (1510-1568). Hebra pada tahun
1845 telah menemukan adanya suatu seborea kongestif yang diyakini adalah suatu lupus
eritematosus dengan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly rash) pada daerah pipi dan
hidung. Adanya manifestasi sistemik dan komplikasi serebral yang serius diperkenalkan oleh
William Osler (1895-1903). Keterlibatan kardiovaskular seperti adanya vaskulitis dan
endokarditis mural dilaporkan oleh Libman dan Sacks (1923), sedangkan gambaran patologi
glomelurus ginjal diperkenalkan oleh Baehr, Klemperer dan Schifrin serta Gross, Keith dan
Rowntree. Reinstein dkk pada tahun 1978 mengaitkan hubungan HLA DR2 dan DR3 dengan
LES. Yang merupakan pijakan selanjutnya untuk penelitian biomolekular dan genetika
.6
terhadap penyakit ini
LES terutama terjadi pada usia reproduksi antara 15-40 tahun dengan rasio wanita dan
laki laki 5 : 1, dengan demikian terdapat peningkatan kejadian kehamilan dengan LES ini.
Dari berbagai laporan kejadian LES ini tertinggi didapatkan di negara Cina dan Asia
Tenggara, sedangkan di Indonesia, RS Dr Soetomo Surabaya melaporkan 166 penderita
dalam 1 tahun (Mei 2003 - April 2004). Dari 2000 kehamilan dilaporkan sebanyak 1-2 kasus
LES.23
Prevalensi SLE diperkirakan 4-250 kasus untuk setiap 100.000 penduduk, yang
menunjukkan adanya perbedaan besar pada berbagai populasi (Lawrence dkk, 1989). Di
Amerika Serikat prevalensinya lebih sering pada orang-orang Asia ( 18-24 / 100.000)
daripada orang kulit hitam (4 / 100.000) atau Puerto Rico ( 1 / 100.000 ) lebih lanjut
dilaporkan bahwa prevalensi LES lebih sering pada orang-orang Cina dan Asia Tenggara
6
(Feng dkk,1982). Sedangkan dalam kurun waktu 1971 sampai dengan 1975 adalah 15,02 per
6
10.000 perawatan. Sedangkan dalam kurun 1985-1994 di bagian penyakit dalam RSUD. Dr.
Saiful Anwar, Malang, telah dirawat kasus LES sebanyak 79 kasus, dimana sebagian besar
.6
penderita (97,1 %) adalah wanita dengan umur dibawah 30 tahun Dalam bidang obstetri
penyakit ini dianggap penting karena LES dapat merupakan satu penyulit kehamilan, dimana
mempunyai potensi untuk mengakibatkan kematian janin, kelahiran preterm maupun kelainan
7
pertumbuhan janin. Bayi yang lahir dari ibu yang mengindap LES dapat menyebabkan lupus
eritematosus neonatal, walaupun kejadiannya jarang (1:20.000 kelahiran hidup).
II. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Sampai saat ini belum jelas mekanisme terjadinya LES ini, interaksi antara faktor
lingkungan, genetik dan hormonal yang saling terkait akan menimbulkan abnormalitas respon
imun pada tubuh penderita LES. Beberapa faktor pencetus yang dilaporkan menyebabkan
kambuhnya LES adalah stress fisik maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan obat-
obatan. Obat-obatan yang diduga mencetuskan LES adalah procainamine, hidralasin, quidine
dan sulfazalasine. Pada LES ini sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen. Target antibodi
pada LES ini adalah sel beserta komponennya yaitu inti sel, dinding sel, sitoplasma dan
partikel nukleoprotein. Karena di dalam tubuh terdapat berbagai macam sel yang dikenali
sebagai antigen maka akan muncul berbagai macam auto antibodi pada penderita LES. Peran
antibodi antibodi ini dalam menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui, beberapa ahli
melaporkan kerusakan organ / sistem bisa disebabkan oleh efek langsung antibodi atau
melalui pembentukan komplek imun. Kompleks imun akan mengaktifasi sistem komplemen
untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel basofil untuk membebaskan vasoaktif
amin seperti histamin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular yang akan
memudahkan mengendapnya kompleks imun. Pembentukan kompleks imun ini akan
terdeposit pada organ/sistem sehingga menimbulkan reaksi peradangan pada organ/sistem
tersebut. Sistem komplemen juga akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan
memperberat kerusakan jaringan yang terjadi. Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi
klinis LES tergantung dari organ/sistem mana yang terkena. Pada plasenta proses tersebut
akan menyebabkan terjadinya vaskulitis desidua.23
Faktor lingkungan memegang peranan penting, melakukan interaksi dengan sel yang
suseptibel sehingga akan menghasilkan respon imun yang abnormal dengan segala akibatnya.
Faktor genetik mempunyai peran penting, 10-20% pasien penderita LES mempunyai kerabat
penderita LES. Adapun gen yang berperan terutama gen yang mengkode unsur-unsur sistem
imun. Kaitan dengan haplotip MHC tertentu terutama HLA- DR2 dan HLA-DR3 serta
dengan komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi ikat komplemen telah
terbukti. Gen-gen lain yang berperan ialah gen yang mengkode reseptor sel T,
immunoglobulin dan sitokin. Sistem neuroendokrin dalam beberapa penelitian berhasil
ditemukan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang respon imun.
Pada SLE, cirinya adalah adanya gangguan sistem imun pada sel T dan sel B serta
8
pada interaksi antara kedua sel tersebut, hal ini akan menimbulkan aktivasi sel B poliklonal.
Di dalam tubuh sebenarnya terdapat kelompok limfosit yang reaktif terhadap antigen sendiri,
baik sel limfosit B yang memproduksi autoantibodi maupun sel T yang bersifat sitotoksik
terhadap diri sendiri.
Populasi sel yang autoreaktif ini diatur dan dikendalikan oleh sel limfosit T supresor.
Kegagalan mekanisme kendali ini mengakibatkan terbentuknya autoantibodi yang kemudian
mengakibatkan terbentuknya autoantibodi yang kemudian membentuk kompleks imun atau
berkaitan dengan jaringan. Komplek antigen antibodi ini mengaktifasi sistem komplemen dan
pelepasan mediator peradangan dengan akibat permiabilitas kapiler meningkat, kemotaksis
neuropil dansel fagositosis lain dan mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan.
Sel T sitotoksik dapat menyerang sel tubuh secara langsung, sambil mengeluarkan
mediator yang meningkatkan reaksi peradangan. Antibodi dan komplemen yang melapisi sel
tersebut mengakibatkan perusakan sel oleh fagosit dan sel Killer.
Bagian yang penting dalam patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi
yang dalam keadaan normal mencegah autoimunitas patologis pada individu yang resisten.
Dalam keadaan normal, kompleks imun dimusnakan oleh sel fagosit mononuklear, terutama
dihati, limpa dan paru tanpa bantuan komplemen. Dalam proses tersebut, ukuran kompleks
merupakan faktor yang penting. Pada umumnya kompleks yang besar dapat dengan mudah
dimusnakan oleh makrofag dalam hati. Kompleks kecil dan larut sulit untuk dimusnakan,
karenanya dapat lebih lama berada dalam sirkulasi.
Diduga bahwa gangguan fungsi fagosit merupakan salah satu penyebab mengapa
kompleks tersebut sulit dimusnahkan. Meskipun kompleks imun berada di sirkulasi dalam
jangka waktu yang lama, biasanya tidak berbahaya. Permasalahan akan timbul bila kompleks
tersebut mengendap dijaringan. Terjadinya pengendapan kompleks imun dikarenakan ukuran
kompleks imun yang kecil dan permeabilitas vaskuler yang meninggi, antara lain disebabkan
oleh pelepasan histamin. Kompleks imun lebih mudah diendapkan pada tempat-tempat
dengan tekanan darah yang tinggi yang disertai turbulensi , misalnya dalam kapiler
9
glomerulus, percabangan pembuluh darah, pleksus koroid dan dan siliar mata , akibat
terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi
komplemen yang menghasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang. Reaksi radang
inilah yang menyebabkan timbulnya keluhan/gejala pada organ atau tempat yang
bersangkutan seperti ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus, kulit dan sebagainya.
Gambar 2. Faktor risiko yang diduga menimbulkan LES28

III. KRITERIA DIAGNOSIS


Pada tahun 1971, American rheumatism association (ARA) mengumumkan kriteria
untuk klasifikasi LES yang mengandung 14 item. Namun karena sensivitasnya sangat
bervariasi (57,2%-98%), maka dilakukan revisi ulang pada tahun 1982 dengan kriteria revisi
5
ini didapatkan sentivitas sebesar 96% dan spesifisitasnya antara 78-87% . Sedangkan dalam
kepustakaan lain dikatakan sensitivisitas dan spesifitasnya mencapai 96% jika menggunakan
3
kriteria ini. Dengan menggunakan kriteria ini diagnosis LES dapat ditegakan jika ditemukan
10
4 atau lebih kriteria.
10
Kriteria revisi untuk klasifikasi LES (1982) dikutiplah Lahita
1. Malar rash, ruam berupa eritema terbatas, rata atau meninggi, letaknya di daerah malar,
biasanya tidak mengenai lipat nasolabialis.
2. Diskoid rash, lesi ini berupa bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik keratin yang
melekat disertai penyumbatan folikel. Pada lesi yang lama mungkin terbentuk sikatrik.
3. Fotosensitif, terjadi lesi kulit sebagai akibat reaksi abnormal terhadap cahaya matahari. Hal
ini diketahui melalui anamnesis atau melalui pengamatan dokter
4. Ulcer mulut, ulserasi di mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri, diketahui melalui
pemeriksaan dokter
5. Arthritis, artritis non-erosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri, bengkak
atau efusi
6. Serositis
a. Pleuritis : adanya riwayat nyeri pleural atau terdengarnya bunyi gesekan pleura oleh dokter
atau adanya efusi pleura
b. Perikarditis : diperoleh dari gambaran EKG atau terdengarnya bunyi gesekan perikardium
atau adanya efusi perikardium.
7. Gangguan ginjal :
a.Proteinuria yang selalu > 0,5g/hari atau >3+
b.Ditemukan sel silinder, mungkin eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran
8. Gangguan neurologis
a. Kejang yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat yang dapat menyebabkan kelainan
metabolik seperti uremia, ketoasidosis dan gangguan keseimbangan elektrolit
b. Psikosis yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat yang dapat menyebabkan kelainan
metabolik seperti uremia, ketoasidosis dan gangguan keseimbangan elektrolit.
9. Gangguan Hematologi
a. Anemia hemolitik dengan retikulositosis
3
b. Leukopenia, kurang dari 4000/mm pada 2x pemeriksaan atau lebih
3
c. Limfopenia, kurang dari 1500/mm pada 2x pemeriksaan atau lebih
3
d.Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm tanpa adanya obat yang mungkin
menyebabkannya.
10. Gangguan Imunologi
a. Adanya sel LE
b. Anti DNA : antibodi terhadap native DNA dengan titer abnormal
c. Anti Sm : adanya antibodi terhadap antigen inti atau otot polos
d. Uji serologis untuk sifilis yang positif palsu selama paling sedikit 6 bulan dan diperkuat
oleh uji imobilisasi Treponema pallidum atau uji fluoresensi absorbsi antibodi treponema.
11. Antinuclear antibodi
Titer abnormal antibodi antinuclear yang diukur dengan cara imuno fluoresensi atau cara lain
yang setara pada waktu yang sama dan dengan tidak adanya obat-obat yang berkaitan dengan
sindroma lupus karena obat.

Gambar 3. Gejala LES29


. Gambar 4. Manifestasi klinis LES30

Gambar 5. Rash pada LES31


IV. PEMERIKSAAN ANTIBODI PADA LES
Diagnosis LES didasarkan pada gejala klinis yang mendukung, dipastikan dengan
adanya autoantibodi yang ada dalam sirkulasi, banyak sekali autoantibodi yang telah dikenal
dan berhubungan dengan LES . Autoantibodi yang baik dalam mendiagnosis LES adalah
yang berhubungan langsung terhadap nuclear antigen, yaitu antinuklear antibodi (ANA).
Fenomena sel LE tidak lagi penting dalam diagnosis LES, telah digantikan dengan
imunofluorescent assays for ANA. Nilai ANA yang positif dapat diinterpretasikan pada
berbagai tingkatan tergantung pola ikatannya. Empat pola dasar ikatan tersebut adalah
homogenous, peripheral ,speckled dan nucleolar. Ikatan homogenous ditemukan pada 65%
penderita LES, sedangkan ikatan peripheral adalah ikatan yang paling spesifik untuk LES
walaupun tidak terlalu sensitif. Pola ikatan speckled dan nucleolar lebih spesifik terhadap
5
penyakit autoimun yang lain.
Antibodi terhadap double stranded (native) DNA (dsDNA) adalah yang paling
spesifik terhadap LES dan ditemukan pada 80-90-% penderita yang tidak diobati. Kehadiran
ataupun titer anti -dsDNA dikaitkan dengan aktifitas LES beberapa penelitian telah
membuktikan bahwa peningkatan titer anti-DNA mendahuluin lupus flares pada lebih dari
80% penderita peningkatan kadar antibodi ini telah dikaitkan dengan eksaserbasi penyakit
5,11
dan prematuritas dalam kehamilan.
Terlepas dari aktivitas SLE, positif anti-dsDNA pada trimester kedua dikaitkan
dengan tingkat yang lebih tinggi kehilangan kehamilan dan kelahiran prematur. Pasien
dengan kombinasi baik klinis atau positif anti-dsDNA memiliki tingkat tertinggi keguguran
dan kelahiran prematur.25
12
Tabel 1. Beberapa autoantibodi yang dihasilkan pada pasien dengan LES
Antibodi Insiden (%) Hubungan Klinis
Antinuclear 95 Antibodi Multipel, hasil tes negatif yang berulang
membuat seperti lupus
Anti-DNA 70 Nefritis dan aktif secara klinis
Ant-Sm 30 Spesifik untuk lupus
Anti-RNP 40 Polimyositis,scleroderma, lupus, penyakit jaringan
penyambung
Anti Ro (SSA) 30 Sjorgen Syndrome, cutaneous lupus, neonatal
lupus
Anti-La(SSB) 10 Selalu dengan anti- Ro; Sjogrens syndrome
Antihistone 70 Sering pada drug-induced lupus (95%)
Anticardiolipin 50 Antiphospolipid antibodi; menaikkan thrombosis,
aborsi spontan; preeclampsia awal plasental
infarction; kematian fetus; partial thromboplastin
time memanjang; positif palsu VDRL
Antierythocytic 60 Hemolisis berlebih jarang
Antiplatelet - Trombositopenia

Antibodi terhadap single-stranded DNA (ssDNA) juga ditemui pada persentase yang
cukup tinggi pada penderita LES yang tidak diobati, tetapi kurang spesifik jika dibandingkan
dengan anti-ds DNA. Penderita LES j (nRNP), Ro/SSA juga mempunyai antibodi terhadap
RNA yang meliputi Sm antigen, nuclear ribonucleoprotein (nRNP),Ro/SSA antigen dan
5,11
La/SSB antigen.

V. GEJALA KLINIS
Penderita LES umumnya mengeluh lemah, demam, malaise, anoreksia dan berat
badan menurun. Pada penyakit yang sudah lanjut dan berbulan bulan sampai tahunan barulah
menunjukkan manifestasi klinis yang lebih spesifik dan lengkap serta cenderung melibatkan
multiorgan. Manifestasinya bisa ringan sampai berat yang dapat mengancam jiwa.23
Tabel 2. Persentase spektrum klinis LES23
Sistim Organ / Proses Manifestasi klinis Persen (%)
Sistemik Lemah, demam, anoreksia, penurunan 95
berat badan
Musculoskeletal Arthralgia, mialgia, poliarthritis, miopati 95

Hematologik Anemia, hemolisis, leukopenia, 85


trombositopenia, antikoagulan lupus
Kulit Ras kupu-kupu, ruam kulit, fotosensitif, 80
ulkus mulut, hopesia, ras kulit
Neurologik Disfungsi kongitif, ganguan berpikir, sakit 60
kepala, kejang
Kardiopulmonar Pleuritis, perikarditis, miokarditis, 60
endokarditis Libman- Sacks
Ginjal Proteinuria, sindroma nefrotik, gagal ginjal 60

Gastrointestinal Anoreksia, mual, nyeri , diare 45


Trombosit Vena (10%), Arteri (5%) 15
Mata Konjungtifitis 15
Kehamilan Abortus berulang, preeklampsia, kematian 30
janin dalam rahim

A. Kelelahan
Kelelahan merupakan keluhan yang umum dijumpai pada penderita LES dan biasanya
mendahului berbagai manifestasi klinis lainnya. Kelelahan ini agak sulit dinilai karena
banyak kondisi lain yang dapat menyebabkan kelelahan seperti adanya anemia,
meningkatnya beban kerja, konflik kejiwaan, serta pemakaian obat seperti prednison.

B. Penurunan berat badan


Keluhan ini dijumpai pada sebagian penderita LES dan terjadi pada beberapa bulan
sebelum diagnosis ditegakkan. Penurunan berat badan ini dapat disebabkan oleh menurunnya
nafsu makan atau yang diakibatkan oleh gejala gastrointestinal.

C. Demam
Demam sebagai gejala konstitusional sulit dibedakan dengan penyakit lain seperti
o
infeksi, karena suhu tubuh dapat lebih dari 40 C tanpa adanya bukti infeksi lain seperti
leukositosis. Demam akibat LES biasanya tidak disertai mengigil.

D. Lain-lain
Gejala-gejala lain yang sering dijumpai pada penderita LES dapat terjadi sebelum
ataupun seiring dengan aktifitas penyakitnya seperti rambut rontok, hilangnya nafsu makan,
pembesaran kelenjar getah bening, sakit kepala, mual dan muntah.
E. Manifestasi muskuloskeletal
Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering dijumpai
pada penderita LES, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia), nyeri sendi
(artragia) atau merupakan suatu arthritis dimana tmpak adanya inflamasi sendi. Keluhan ini
sering kali dianggap sebagai manifestasi arthritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang
banyak dan simetris. Pada LES, keterlibatan sendi pada umumnya tidak akan menyebabkan
deformitas.

F. Manifestasi kulit
Ruam kulit merupakan manifestasi LES yang telah lama dikenal. Lesi mukokutaneus
yang tampak sebagai bagian dari LES dapat berupa suatu reaksi fotosensitifitas, discoid LE
(DLE), subacute cuataneous lupus erythematosus (SCLE), lupus profundus/paniculitis,
alopesia, lesi vaskuler berupa eritema periungual, livedo retikularis, telangiektasia, fenomena
Raynaud’s dan lain-lain.

G. Manifestasi paru
Berbagai manifestasi klinis pada paru-paru dapat terjadi baik berupa radang interstitial
parenkim paru (pneumonitis), emboli paru, hipertensi pulmonum, perdarahan paru atau
shrinking lung syndrome. Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi
kronik. Pada keadaan akut perlu dibedakan dengan pneumonia bakterial. Apabila terjadi
keraguan untuk diagnosis dapat dilakukan tindakan invasif seperti bilas bronkoalveolar.
Pneumionitis lupus memberikan respons yang baik terhadap pemberian kortikosteroid.

H. Manifestasi Kardiologi
Baik perikardium, miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah koroner dapat
terlibat pada penderita LES, walaupun yang paling banyak terkena adalah perikardium.
Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal,friction rub,
silhouette sign pada foto dada, ataupun melalui gambaran EKG dan ekokardiografi. Penyakit
jantung koroner dapat pula dijumpai pada penderita LES dan bermanifestasi sebagai angina
pektoris, infark miokard atau gagal jantung kongestif. Valvulitis, gangguan konduksi serta
hipertensi merupakan komplikasi lain yang juga sering ditemukan.
I. Manifestasi Renal
Keterlibatan ginjal dijumpai pada 40-75% penderita yang sebagian besar terjadi
setelah 5 tahun penderita LES. Wanita lebih sering menderita kejadian ini (10:1)
dibandingkan pria, puncak insidensi antara usia 20-30 tahun. Gejala atau tanda keterlibatan
renal pada umumnya tidak tampak sebelum terjadi kegagalan ginjal atau sindrom nefrotik.
Pemeriksaan terhadap pyuria (>5/LPB) tanpa disertai bukti adanya infeksi serta peningkatan
10,11,12
kadar serum kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal pada penderita LES.

J.Manifestasi gastrointestinal
Manifestasi gastrointestinal tidak spesifik pada penderita LES, karena dapat
merupakan cerminan keterlibatan berbagai organ pada penyakit ini atau sebagai akibat
pengobatan. Secara klinis vasculitis, tampak adanya keluhan penyakit pada esofagus,
mesenteric inflammatory bowel disease (IBS), pankreatitis dan penyakit hati

K. Manifestasi neuropsikiatrik
Keterlibatan neuropsikiatrik akibat LES sulit ditegakkan karena gambaran klinisnya
begitu luas. Kelainan ini dikelompokan sebagai manifestasi neurologik dan psikiatrik.
Diagnosis lebih banyak didasarkan pada temuan klinis dengan menyingkirkan kemungkinan
lain seperti sepsis, uremia, dan hipertensi berat. Pembuktian adanya keterlibatan saraf pusat
tidak terlalu banyak membantu proses penegakan diagnosis LES. Keterlibatan susunan saraf
pusat dapat bermanifestasi sebagai epilepsi, hemiparesis, lesi syaraf kranial, lesi batang otak,
meningitis aseptik atau myelitis transversal. Sedangkan lesi pada susunan saraf tepi dapat
bermanifestasi sebagai neuropati perifer, myasthenia gravis atau mononeuritis multipleks.
Dari segi psikiatrik, gangguan fungsi mental dapat bersifat organik maupun non organik.

L. Manifestasi hemik-limfatik
Limfadenopati baik menyeluruh maupun terlokalisir sering dijumpai pada penderita
LES. Organ Limfoid lain yang sering terkena adalah limfa yang biasanya disertai pembesaran
hati. Kelainan hematologik sangat bervariasi dan bahkan dapat menyerupai gangguan darah
10,11,12,13
perifer. Anemia dapat dijumpai pada satu periode dalam perkembangan penyakit LES
M. Kelainan obstetri
Lebih dari 16,7 juta wanita melahirkan, 13.555 diantaranya menderita lupus
eritematosus sistemik. Kematian ibu adalah 20 kali lipat lebih tinggi pada wanita dengan
lupus eritematosus sistemik. Risiko terjadinya trombosis, infeksi, trombositopenia, dan
transfusi masing-masing 3 - 7 kali lipat lebih tinggi untuk wanita dengan lupus eritematosus
sistemik. Pasien LES juga memiliki risiko yang lebih tinggi untuk bedah sesar, persalinan
prematur dan preeclampsia daripada wanita lain. Wanita dengan lupus eritematosus sistemik
lebih cenderung memiliki kondisi medis lainnya, termasuk diabetes, hipertensi, dan
trombofilia, yang berkaitan dengan hasil kehamilan yang merugikan.24

1. Kematian janin
Mekanisme dari kematian janin ini belum jelas, namun diduga berhubungan dengan
disfungsi plasenta dan peningkatan yang tidak dapat dijelaskan dari alfa fetoprotein serum
pada wanita hamil. Pada tiga penelitian retrospektif, kematian janin dikatakan berkisar 22,31
dan 10,5%. Petri dan Allbritton melakukan suatu penelitian retrospektif berskala besar yang
melibatkan wanita dengan kehamilan normal dan LES. Didapatkan bahwa angka kematian
janin pada wanita hamil dengan LES lebih tinggi secara bermakna (21%) dibandingkan
dengan wanita hamil tanpa LES (14%). Pada penderita LES, kematian janin dihubungkan
dengan adanya antibodi antifosfolipid. Pada sebuah penelitian yang melibatkan 21 orang
wanita dengan LES, didapatkan bahwa antibodi antifosfolipid merupakan indikator yang
paling sensitif untuk kematian janin. Pada penelitian kedua yang dilakukan oleh peneliti yang
sama dijumpai bahwa antifosfolipid ada pada 10 atau 11 wanita dengan kematian janin, dan
nilai prediksi positif antibodi antifosfolipid adalah diatas 50%. Penelitian lain menyebutkan
bahwa adanya antibodi antifosfolipid dan riwayat kematian janin memberikan angka prediksi
kematian janin diatas 85% pada wanita LES.
Beberapa penulis percaya bahwa suatu penyakit ginjal yang menyertai LES
mempunyai efek terhadap kelangsungan kehidupan janin. Derajat kerusakan ginjal juga
merupakan suatu aspek yang penting. Hayslett dan Lynn menemukan bahwa kreatinin serum
> 1,5mg/dl, digolongkan pada insufisiensi ginjal sedang-berat, dihubungkan dengan kematian
.4,5
janin 50% pada 10 kasus
2. Persalinan preterm
Persalinan preterm nampaknya terjadi lebih sering pada penderita LES dibandingkan
wanita dengan kehamilan normal. Pada suatu penelitian yang mencatat usia kehamilan pada
saat kelahiran, didapatkan nilai median dari 30% kelahiran adalah sebelum 37 minggu
(kisaran 3-73%). Sebenarnya ada banyak faktor perancu lain seperti adanya tendensi ahli
kebidanan untuk melahirkan janin yang telah dianggap matur secepatnya. Persalinan preterm
pada LES nampaknya dikaitkan dengan kejadian SLE flare. Pada suatu penelitian kasus
kontrol berskala besar, didapatkan hasil bahwa persalinan preterm lebih sering pada
kelompok LES dibandingkan dengan kontrol (12% vs 4%) . Sebagai tambahan, pecah
5
ketuban sebelum waktunya lebih sering dijumpai pada kehamilan dengan penyulit LES.

3. Kelainan Pertumbuhan Janin


Berdasarkan kenyataan bahwa wanita hamil penderita LES dapat mengidap
preeklampsi, sindroma antifosfolipid atau keduanya, tidaklah mengejutkan bila terjadi
kejadian kelainan pertumbuhan janin. Pada suatu penelitian yang dilakukan oleh Mintz dkk.,
menemukan bahwa 20 dari 86 (23%) kehamilan diatas 20 minggu menghasilkan janin dengan
kelainan pertumbuhan, termasuk 4 kasus kematian janin. Hanya 4% dari kelompok kontrol
5
yang melahirkan janin dengan gangguan pertumbuhan.

VI. MEKANISME IMUNOREGULASI PADA KEHAMILAN NORMAL


Bertahannya alograf janin in utero pada kehamilan normal diduga terjadi akibat
terbentuknya toleransi maternal terhadap alograf janin yang merupakan hasil interaksi dari
berbagai faktor seperti peranan plasenta, aktivitas sistem imunitas janin, imunitas seluler dan
humoral maternal, blocking faktors maternal dan janin dalam kehamilan
Plasenta merupakan sawar selektif terhadap perlintasan sel imunokompeten dan faktor
humoral antara ibu dan janin. Diduga plasenta merupakan suatu organ penyerap imunologik,
yang tertama berperan dalam melakukan pembersihan antibodi maternal yang dapat
menyebabkan pembentukan dan pengendapan kompleks imun atau antibodi sitotoksik
terhadap antigen janin. Plasenta juga mengikat dan menginaktivasi antibodi maternal
terhadap berbagai antigen paternal seperti antigen kompleks selaras jaringan utama (MHC
antigen) paternal yang melintasi plasenta. Dengan demikian semua antigen maternal,
kompleks imun dan agregat IgG yang melintasi lapisan trofoblas plasenta akan dieliminasi
8.12,14
oleh makrofag janin.
Perubahan imunitas humoral maternal pada kehamilan normal juga berperanan dalam
mencegah terjadinya penolakan alograf janin. IgG calon ibu dalam kehamilan normal dapat
menghambat sifat limfositotoksis maternal terhadap sel trofoblas janin. Peningkatan kadar
hormon progesteron, estrogen, kortisol, human chorionic gonadotropin (hCG) dan
somatotropin dapat menghambat imunitas seluler pada pertemuan (interface) antara janin dan
ibunya. Hormon estrogen dan progesteron kehamilan diduga bersifat imunosupresif secara
lokal pada situs plasenta, sedangkan hCG dapat menghambat proliferasi limfosit.
Terbentuknya faktor penghambat dalam kehamilan serum pregnancy blocking factors (SPBF)
merupakan salah satu dari beberapa mekanisme yang telah diketahui berpengaruh dalam
melindungi fetus dalam penolakan sistem imunitas maternal. SPBF terdiri dari berbagai
14
protein seperti yang dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
13
Tabel 3. Faktor penghambat pada kehamilan

Faktor Penghambat Mekanisme Kerja

α2- PAG Bekerja dengan menekan proliferasi dan reaksi limfosit


PAβ1-M Menghambat efek sitotoksik antiserum terhadap antigen HLA dan
merangsang induksi maternal blocking antibodies

PAPP-P Menghambat transformasi limfosit


PAPSI
Menghambat sintesis prostaglandin PGE1 dan PGE2

Anti-TLX Bersifat sebagai blocking antibodi

Sistem imunitas janin juga berperan dalam menghambat pengaruh antibodi maternal.
Mekanisme ini diduga terjadi karena terdapatnya suatu soluble suppressor factor yang
disekresi oleh sel T penekan janin yang melintasi plasenta dan masuk kedalam sirkulasi ibu
untuk menekan antibodi maternal. Selain itu ∝ feto protein (AFP) juga diduga memiliki sifat
14
imunosupresif dan dapat mengaktivasi sel T penekan janin.
VII. GANGGUAN IMUNOREGULASI PADA LES

Pada penderita LES, gangguan imunoregulasi seluler seperti peningkatan aktifitas sel
T penolong dan inhibisi sel T penekan akan menyebabkan peningkatan proliferasi dan
aktifitas sel B sehingga menimbulkan hiperaktifitas respon imunitas humoral.
Peningkatan aktifitas respon imunitas humoral akan menyebabkan terjadinya produksi
auto antibodi poliklonal yang berlebihan terhadap antigen tubuh sendiri seperti antibodi
terhadap komponen inti sel, struktur sitoplasma, sel mononuklear (MN), polimorfonuklear
(PMN), trombosit, eritrosit dan berbagai bentuk molekul antigenik tubuh lainnya seperti
imunoglobulin tertentu dan fosfolipid. Autoantibodi yang berikatan dengan antigennya akan
15
menyebabkan terbentuknya komplek imun.
Kompleks imun selanjutnya akan mengaktifasi sistem komplemen untuk melepaskan
C3a dan C5a yang merangsang sel basofil untuk membebaskan amina vasoaktif seperti
histamin yang menyebabkan terjadinya peningkatan permeabilitas vaskular terutama pada
arteri kecil dan arteriol. Peningkatan permeabilitas vaskuler ini akan menyebabkan terjadinya
pengendapan kompleks imun pada sel endotel arteri dan arteriol jaringan yang selanjutnya
akan menginduksi terjadinya agregasi trombosit membentuk mikro trombus pada jaringan
kolagen membran basalis sel endotel. Sel radang seperti PMN, MN, basofil, dan sel mast,
yang tertarik kearah lesi oleh peptida kemotaktik komplemen, tidak mampu untuk melakukan
fagositosis terhadap seluruh endapan komplek imun ini dan akan membebaskan enzim
lisosomal yang merupakan mediator inflamasi yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan
15
vaskuler yang lebih jauh. Pada LES aktif dapat dijumpai infiltrasi perivaskuler oleh sel MN.
Selanjutnya sistem komplemen akan membentuk membran atttack complex yang akan
menyebabkan terjadinya lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan jaringan yang
telah terjadi. Pada plasenta proses ini akan menyebabkan terjadinya vaskulitis desidual.
Selain gangguan respon imunitas seluler dan humoral pada calon ibu penderita LES,
terbentuk pula antibodi maternal seperti antibodi terhadap membran fosfolipid sel yang
bermuatan negatif yang lebih dikenal sebagai antibodi antifosfolipid . Terdapat dua jenis APL
yang berperan penting dalam LES yaitu lupus anti coagulant (LAC) dan antibodi anti
kardiolipin (ACL). Kedua jenis antibodi ini telah diketahui berhubungan dengan kejadian
abortus habitualis pada wanita hamil tampa kelainan ginekologis atau gangguan fertilitas
yang jelas.
Dengan demikian secara ringkas dapat disimpulkan bahwa tejadinya abortus spontan
atau kematian janin sangat mungkin disebabkan oleh vaskulitis desidual plasenta, diatesis
trombotik akibat pengaruh LAC dan aCL, trobositopenia serta hipokomplementemia pada
calon ibu penderita LES. Kelainan diatas akan menyebabkan berkurangnya ukuran berat
plasenta, hematoma intra plasenta, dan penebalan membran basalis trofoblas yang akan
mengganggu aliran darah ke arah plasenta sehingga menyebabkan terjadinya deprivasi janin
15
sampai abortus atau kematian janin.
Wanita penderita LES juga memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi
dengan sindroma lupus neonatal (SLN), bahkan lama sebelum meraka sadari. SLN
berhubungan dengan terjadinya perlintasan transplasental dari antibodi IgM terhadap protein
ribonuklear janin seperti Anti-Ro (SS-A), Anti-La (SSB) dan Anti-RNP. Gejala klinik yang
paling sering dijumpai pada SLN adalah lesi kutaneus lupus sub akut yang bersifat
fotosensitif, sedangkan blok jantung kongenital relatif jarang dijumpai. Namun demikian,
pada beberapa kasus dapat dijumpai dapat pula dijumpai manifestasi kelainan tersebut secara
16
bersamaan.

VIII. PENGARUH LES PADA KEHAMILAN.


Wanita penderita LES umumnya tidak mengalami gangguan dalam fungsi
reproduksinya, dan dapat mengalami kehamilan kecuali jika penyakit yang dideritanya telah
sangat berat dan aktif. Gangguan fertilitas pada wanita penderita LES lebih berhubungan
dengan keterlibatan organ vital terutama ginjal.
Kelainan organ vital merupakan kontra indikasi bagi wanita penderita LES untuk
hamil. Dengan meluasnya cara penatalaksanaan LES seperti yang umum digunakan sekarang,
prognosa penderita LES saat ini jauh lebih baik dibandingkan masa lalu. Saat ini
kemungkinan untuk hamil dan melahirkan normal meningkat. Walaupun pada eksaserbasi
LES selama kehamilan menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu terutama
pada masa peripartum.
Prognosa ibu pada penderita LES lebih banyak ditentukan pada pada saat konsepsi,
bila konsepsi pada masa tenang prognosanya lebih baik. Hal ini bisa dicapai dengan
manipulasi terapetik selama beberapa bulan sebelum konsepsi. Selama itu dilakukan evaluasi
17
klinis dan laboratorium secara ketat. Pada penderita LES yang ingin hamil, kehamilan
ditunda selama minimal 6 bulan dalam kondisi terkontrol, sebelum konsepsi dilakukan.
Kontrasepsi yang efektif merupakan hal yang sangat penting, kontrasepsi hormonal
yang mengandung estrogen dapat menyebabkan eksaserbasi LES, mengingat estrogen juga
dapat menimbulkan tromboembolik dan membentuk antibodi antikardiolipin. penggunaan
alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak dianjurkan karena kemungkinan timbulnya
infeksi . Kontrasepsi yang aman adalah preparat oral progesteron murni, kondom, atau
17
diafragma.
Abortus merupakan suatu tindakan yang sangat tidak dianjurkan pada penderita LES,
karena dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi klinis pascaabortus, bila abortus harus
dilakukan maka tindakan tersebut harus dilakukan sedini mungkin. Pasca abortus harus
17
dilindungi dengan pemberian kortikosteroid oral dosis tinggi selama 6 bulan.
Nasib kehamilan penderita LES sangat ditentukan dari aktifitas penyakitnya, konsepsi
yang terjadi pada saat remisi mempunyai hasil kehamilan yang baik. Beberapa komplikasi
kehamilan yang bisa terjadi pada kehamilan yaitu kematian janin meningkat 2-3 kali
dibandingkan wanita hamil normal, bila didapatkan hipertensi dan kelainan ginjal maka
mortalitas janin menjadi 50%. Kelahiran prematur juga bisa terjadi sekitar 30-50% kehamilan
dengan LES yang sebagian besar akibat preeklamsia atau gawat janin. Infark plasenta yang
terjadi pada penderita LES dapat meningkatkan risiko terjadinya Pertumbuhan janin
terhambat sekitar 25% demikian juga risiko terjadinya preeklamsia. Eklamsia meningkat
sekitar 25-30% pada penderita LES yang disertai lupus nefritis kejadian preeklamsia menjadi
2 kali lipat. Membedakan preeklamsia dengan lupus nefritis sulit karena keduanya mengalami
hipertensi, protenuria, edema dan perburukan fungsi ginjal. Kriteria dibawah ini dapat dipakai
untuk membedakan kedua keadaan diatas23 :
Tabel 4. Perbedaan preeklamsia dengan eksaserbasi lupus renal23
Pre-eklampsia Renal flare
Kadar C3/C4 Membaik Menurun
Kadar Anti-dsDNA Tidak ada perubahan Meningkat

Sedimen urin Ringan Aktif


Respon terhadap steroid Memburuk Membaik

Sintesis plasenta dari sFlt-1 bertanggung jawab untuk tingkat peningkatan serum sFlt-
1 pada preeklampsia. sFlt-1 mengikat ke reseptor-pengikatan faktor pertumbuhan plasenta
(PlGF) dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), bertindak sebagai inhibitor
endogen VEGF dan PlGF sinyal dalam sel endotel. Telah beredar hipotesis yang mengatakan
peningkata sFlt-1 berkontribusi pada disfungsi endotel, hipertensi, dan proteinuria
preeklampsia. Ada asosiasi sFlt-1 dan preeclampsia dalam kehamilan pada pasien dengan
lupus eritematosus sistemik (SLE). sFlt-1 konsentrasi secara signifikan lebih tinggi pada
kehamilan SLE dengan preeklampsia (1.768 + / - 196 pg / ml) dibandingkan dengan mereka
yang tidak. SLE kehamilan berisiko preeklampsia dapat diidentifikasi pada awal kehamilan
oleh sFlt-1, sehingga mengidentifikasinya untuk rujukan obstetri risiko tinggi dan monitoring
yang tepat.26

IX. EKSASERBASI LES DALAM KEHAMILAN


Masih belum dapat dipastikan apakah kehamilan dapat mencetuskan LES, eksaserbasi
LES pada kehamilan tergantung dari lamanya masa remisi LES keterlibatan organ vital
seperti ginjal. Penderita LES yang telah mengalami remisi lebih dari 6 bulan sebelum hamil
mempunyai risiko 25% eksaserbasi pada saat hamil dan 90% dampak kehamilannya baik.
Tetapi sebaliknya bila masa remisi LES sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka risiko
eksaserbasi LES pada saat hamil menjadi 50% dengan luaran kehamilan yang buruk. Apabila
kehamilan terjadi pada saat LES sedang aktif maka risiko kematian janin 50-75% dengan
angka kematian ibu menjadi 10%. Dengan meningkatnya umur kehamilan maka risiko
eksaserbasi juga meningkat, yaitu 13% pada trimeseter I, 14% pada trimester II, 53% pada
trimester III serta 23% pada masa nifas.23
Wanita penderita LES umumnya tidak mengalami gangguan dalam fungsi
reproduksinya, dan dapat mengalami kehamilan kecuali jika penyakit yang dideritanya sudah
sangat berat dan aktif. Gangguan fertilitas pada penderita LES lebih berhubungan dengan
keterlibatan organ vital terutama ginjal. Deteksi LES pada kehamilan kadangkala sulit
dikarenakan manifestasi klinis yang khas dari penyakit ini dapat merupakan temuan normal
pada wanita yang sedang hamil. Sebagai contoh, adanya preeklamsia pada wanita hamil dapat
mengacaukan eksarsebasi LES pada kehamilan. Kelainan organ vital merupakan
kontraindikasi bagi wanita untuk hamil. Walaupun demikian, dengan bertambah baiknya
penatalaksanaan LES, prognosis penderita LES jauh lebih baik dibandingkan dengan masa
lalu.
Dari berbagai laporan dapat diketahui bahwa 10% dari penderita LES aktif masih
dapat mengalami kehamilan. Walaupun demikian terjadinya eksarsebasi LES selama
kehamilan dan menyebabkan bertambah tingginya tingkat mortalitas dan morbiditas ibu
terutama pada masa peripartum. Pada suatu penelitian retrospektif, telah dibuktikan bahwa
eksarsebasi LES dalam kehamilan 3 kali lebih besar pada 20 minggu kehamilan dan 6 kali
lebih besar pada 8 minggu post partum. Beberapa ahli mengganggap bahwa kehamilan
mempresipitasi timbulnya LES, dimana kematian yang terkait dengan penyakit tersebut
secara bermakna lebih tinggi. Hal ini merupakan alasan sebagian ahli bahwa penderita
dengan LES tidak diperbolehkan untuk hamil. Dewasa ini para klinisi menganggap bahwa
sesungguhnya hal ini tidak tepat, dimana diagnosis dan penatalaksanaan LES saat ini telah
lebih baik. Penelitian baru-baru ini telah menunjukkan bahwa 150.605 wanita dengan LES
akan mengalami eksarsebasi selama kehamilan dan masa post partum.
Lockshin dkk pada suatu penelitian telah membuktikan bahwa tidak ada perbedaan
bermakna flare score antara kelompok kasus dan kelompok kontrol. Peneliti yang sama
mengikuti kehamilan 80 wanita dengan LES, disimpulkan bahwa kejadian eksarsebasi LES
dengan kehamilan kurang dari 25% dan sebagian besar dengan klinis yang ringan. Jika hanya
5,6
menggunakan gejala dan tanda yang spesifik untuk LES, maka kejadiannya hanya 13%.

X. SINDROMA LUPUS ERITEMATOSUS NEONATAL (LEN)


LEN merupakan komplikasi kehamilan dengan LES yang mengenai janin dimana
sindroma tersebut terdiri dari, blok jantung kongenital, lesi kutaneus sesaat, kelainan hepar
dan berbagai manifestasi sistemik lainnya pada neonatus yang lahir dari seorang ibu yang
menderita LES pada saat hamil. Untuk menegakkan diagnosa LEN, The Research Registry
for Neonatal Lupus memberikan dua kriteria sebagai berikut :
1. Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau 48 kD SSB/La pada serum ibu.
2. Adanya blok jantung atau ras pada kulit neonatus.
Kelainan konduksi jantung/blok jantung kongenital ditemukan 1 diantara 20 000
kelahiran hidup (0,005%), tergantung dari adanya anti SSA/Ro atau anti SSB/La. Apabila
antibodi tersebut ditemukan pada penderita LES maka risiko bayi mengalami blok jantung
kongenital berkisar antara 1,5% sampai 20% dibandingkan bila antibodi tersebut tidak ada
yaitu sekitar 0,6% dengan distribusi yang sama antara bayi laki dan wanita. Patogenesis blok
jantung kongenital neonatus pada penderita LES dengan anti SSA/Ro dan Anti SSB/La
positip belum jelas diketahui. Mekanisme yang dipercaya saat ini adalah adanya transfer
antibodi melalui plasenta yang terjadi pada trimester ke dua yang menyebabkan trauma
imunologik pada jantung dan sistem konduksi jantung janin. Sekali terjadi tranfer antibodi ini
maka kelainan yang terjadi bersifat menetap dan akan manifes pada saat bayi lahir. Usaha
untuk menghentikan transfer antibodi ini ke janin seperti pemberian kortiokosteroid,
gammaglobulin intravenus atau plasmaparesis telah gagal mencegah kejadian blok jantung
kongenital neonatal. Oleh karena itu pemeriksaan antibodi ini sangat penting untuk seorang
ibu yang menderita LES dan ingin hamil.23
XI. PENATALAKSANAAAN LES PADA KEHAMILAN
Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan LES dengan kehamilan
yaitu:
1. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit LES
2. Plasenta dan fetus dapat menjadi target dari otoantibodi maternal sehingga dapat berakhir
dengan kegagalan kehamilan dan terjadinya lupus eritemtousus neonatal.
Oleh karena itu diperlukan kerjasama yang baik antara obsterikus dan ahli penyakit
dalam dalam merawat penderita LES yang hamil. Pada umumnya penderita LES mengalami
fotosensitifitas, sehingga disarankan untuk tidak terlalu banyak terpapar sinar matahari.
Mereka disarankan untuk menggunakan krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang,
topi atau payung bila akan berjalan dibawah sinar matahari. Karena infeksi mudah terjadi
maka penderita juga dinasehatkan agar memeriksakan diri bila mengalami demam. Pada
penderita yang akan menjalani prosedur infasif diberikan antibiotika profilaksis. Modalitas
utama pengobatan LES adalah pemberian kortikosteroid, anti inflamasi non steroid, aspirin,
anti malaria dan imunosupresan.
A. Masa pra kehamilan
Idealnya wanita dengan LES yang ingin hamil harus terlebih dahulu menjalani
konseling pra kehamilan. Pada saat itu harus dijelaskan masalah obstetri yang akan timbul
jika wanita tersebut hamil, termasuk risiko kematian janin, persalinan preterm, preeklampsi
dan gangguan pertumbuhan janin. Perhatian khusus juga diberikan terhadap kemungkinan
timbulnya sindroma antifosfolipid dan lupus neonatal. Penderita yang hendak hamil harus
berada dalam fase remisi dan tidak sedang menggunakan obat-obatan sitotoksik dan OAINS
sebelum terjadi konsepsi, juga harus dinilai apakah penderita menderita anemia,
5,15,16,17
trombositopenia, penyakit ginjal dan antibodi antifosfolipid.

B. Prenatal
Penderita LES yang hamil harus melakukan pemeriksaan ke ahli kebidanan setiap 2
minggu pada trimester satu dan dua, dan setiap minggu setelahnya. Pada setiap kunjungan,
penderita harus dianamnesis mengenai gejala atau tanda aktivitas LES. Penatalaksanaan
optimal tidak harus memerlukan evaluasi serologis untuk hipokomplementania, kompleks
5
imun yang bersirkulasi atau sekadar autoantibodi, selama penderita asimtomatik.
Modalitas utama dalam pengobatan LES adalah penggunaan kortikosteroid, obat
antiinflamasi non steroid (OAINS), aspirin, antimalaria dan imunosupresan. Akan tetapi
untuk penggobatan LES dalam kehamilan terdapat kecenderungan untuk tidak memberikan
penggobatan secara polifarmaka dan pemberian obat harus dimulai pada dosis serendah
.5
mungkin yang masih bermanfaat untuk penekanan aktivitas LES

1. Kortikosteroid
Pemberian kostikosteroid memiliki peran yang sangat penting pada kehamilan dengan
LES karena tanpa kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang hamil akan mengalami
eksaserbasi. Pemakaian kortikosteroid jangka panjang seperti prednison, prednisolon,
hidrokortison pada kehamilan umumnya aman, oleh karena glukokortikoid itu segera akan
mengalami inaktifasi oleh ensim 11-beta-hidroksidehidrogenase menjadi metabolik 11-keto
yang inaktif, sehingga hanya 10% dari dosis yang dipakai dapat memasuki janin. Pada
manifestasi klinis LES yang ringan umumnya diberikan prednison oral dalam dosis rendah
0,5 mg/kgBB/hari sedangkan pada manifestasi klinis yang berat diberikan prednison dosis 1
mg- 1,5 mg/kgBB/hari. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15 mg/
kgBB selama 3-5 hari dapat dipertimbangkan untuk mengganti glukokortikoid oral dosis
tinggi atau pada penderita yang tidak memberikan respon pada terapi oral. Setelah pemberian
glukokortikoid selama 6 minggu, maka harus mulai dilakukan penurunan dosis obat secara
bertahap, 5-10% setiap minggu bila tidak timbul eksaserbasi akut. Bila timbul eksaserbasi
akut dosis harus dikembalikan seperti dosis sebelumnya. Pemakaian glukokortikoid yang
berkepanjangan pada waktu hamil dalam dosis tinggi dapat menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat, ketuban pecah dini, diabetes gestasional, hipertensi,dan osteoporosis.23
Kostikosteroid memiliki peran yang sangat penting dalam pengobatan LES pada
kehamilan. Tanpa kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang hamil akan mengalami
eksarbasi selama kehamilannya sampai pada masa postpartum. Jika penderita LES
mengalami eksarsebasi akut selama masa kehamilan, penggunaan kortikosteroid dalam dosis
adekuat harus segera diberikan sampai 6 bulan postpartum untuk menekan aktivitas penyakit.
Penggunaan kortikosteroid tertentu seperti prednison, prednisolon, hisrokortison dan
kortisol dalam jangka panjang oleh ibu selama hamil umumnya relatif aman dalam
kehamilan. Diperkirakan hanya 10% dari dosis yang diterima oleh ibu akan melintasi
plasenta dan sampai kepada janin. Sedangkan penggunaan deksametason dan beta metason
hendaknya dihindari penggunaannya selama kehamilan dikarenakan kemampuannya yang
lebih besar dalam melintasi plasenta. Pemberian steroid juga akan menstimulasi pematangan
paru janin pada janin yang preterm.
Pada wanita hamil yang hanya menunjukkan gejala konstitusional yang ringan atau
yang tidak menunjukkan keterlibatan organ vital, misalnya arthritis, ruam kulit ataupun
alopesia umumnya hanya memerlukan terapi prednison oral 5-15 mg/hari. Untuk penderita
yang mengalami demam, serositis, flebitis dan miositis, dapat diberikan prednison 15-45
mg/hari, Untuk pengobatan kelainan organ vital yang aktif seperti nefritis dan selebritis,
diperlukan prednison oral dosis tinggi sebesar 1mg/kg/bb/hari atau 60-80 mg/hari. Untuk
penderita yang tidak memberikan respon dapat diberikan metilprednisolon 100 mg intravena
setiap 4-8 jam. Jika 24-48 jam keadaan tidak membaik, maka dosis metilprednisolon dapat
ditingkatkan sampai 25-100% dari dosis awal. Pada keadaan dimana terdapat kegawatan
dimana efek sistemik yang berat dapat diberikan steroid dengan dosis yang sangat tinggi
dalam waktu singkat. Cara ini dikenal sebagai pulse steroid therapy, walaupun umumnya
efektif tetapi cara ini akan memberikan efek samping yang berbahaya. Steroid dosis tinggi
juga diberikan pada penderita LES yang akan menjalani seksio sesaria, dapat diberikan
metilprednisolon intravena sampai 48 jam pasca operasi untuk kemudian dilakukan tapering
5,13,18
off.

2. Salisilat dan OAINS


Pemakaian OAINS atau aspirin dihindari beberapa minggu sebelum persalinan.
Hidroksiklorokuin juga sering dipakai dalam pengobatan LES dan sampai saat ini pemakaian
obat ini cukup aman untuk wanita hamil. Kehamilan yang direncanakan merupakan pilihan
yang paling baik untuk penderita LES yang masih menginginkan kehamilan. Kehamilan
direkomendasikan setelah 6 bulan remisi. Pada kunjungan pertama antenatal dilakukan
pemeriksaan lengkap tanpa memandang kondisi klinis pasien yang meliputi, pemeriksaan
darah lengkap, panel elektrolit, fungsi liver, fungsi ginjal, urinalisis, antibodi anti DNA, anti
bodi anti kardiolipin, antikoagulan Lupus, C3, C4 dan Anti SSA/R0 dan Anti SSB/La.
Pemeriksaan laboratorium tersebut diulang tiap trimester, apabila antti SSA/Ro dan Anti
SSB/La positif maka dilakukan pemeriksaan ekokardiografi janin pada usia kehamilan 24-26
minggu untuk mendeteksi adanya blok janin kongenital. Apabila ditemukan adanya blok
jantung janin kongenital maka diberikan dexametason 4 mg per-oral/hari selama 6
minggu/sampai gejala menghilang kemudian dosis diturunkan sampai lahir. Pemilihan
kontrasepsi yang efektif dan aman merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan
penderita LES pasca persalinan. Kadar estrogen dalam kontrasepsi oral yang melebihi 20-30
ugr/hari dapat mencetuskan LES. Risiko tromboemboli pada penderita LES yang memakai
kontrasepsi oral juga meningkat terutama apabila aPLnya positif. Kontrasepsi oral yang
hanya mengandung progestogen dan depot progestogen merupakan alternatif yang lebih
aman untuk penderita LES pasca persalinan. Pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR) kurang baik karena dapat meningkatkan risiko infeksi terutama pada penderita yang
memakai imunosupresan yang lama.23
Penggunaan salisilat seperti yang dilaporkan oleh Lewis dan Schulman (1973) akan
menyebabkan postmaturitas, persalinan yang lama dan perdarahan yang relatif yang lebih
banyak selama persalinan jika diberikan dalam dosis lebih dari 50 mg selama 6 bulan. Tuner
dan Collins dalam penelitiannya menunjukan peningkatan bayi berat lahir rendah pada
penggunaan aspirin. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh jick dkk, justru memberikan
hasil yang sebaliknya, dikatakan bahwa pemberian aspirin selama kehamilan relatif aman.
Aspirin dosis rendah profilaktik antikoagulasi sangat berguna pada penderita ini.
OAINS juga memiliki efek yang relatif sama terhadap kehamilan dalam derajat yang
bervariasi . Penggunaan OAINS sedapat mungkin dihindari selama kehamilan dikarenakan
4,14
dapat menyebabkan penutupan duktus arteriosus in utero.

2. Antimalaria
Penggunaan antimalaria tidak dianjurkan, walaupun efek samping yang terjadi
dilaporkan sangat jarang. Klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400 mg/hari
dapat digunakan dengan aman selama kehamilan. Jika antimalaria tidak menunjukkan hasil
yang baik setelah digunakan selama 6 bulan, maka antimalaria dihentikan penggunaannya.
Jika penggunaannya memberikan respon yang baik,penghentian secara mendadak akan
menyebabkan terjadinya peningkatan aktivitas LES, yang merupakan suatu keadaan yang
13
harus dihindari pada penderita LES yang mengalami kehamilan.

2. Golongan imunosupresan
Penderita LES yang tidak memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid dan
antimalaria dapat dicoba dengan penggunaan golongan imunosupresan. Yang banyak
14,19,20,21
digunakan adalah azathioprine (Imuran) dan siklofosfamid (Cytoxan/Endoxan).
Pemberian imunosupresan diberikan pada penderita yang tidak respon terhadap terapi
glukokortikoid selama 4 minggu. Siklofosfamid diberikan bolus intravena 0,5 gr/m2 dalam
150 cc NaCL 0,9% selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam.
Indikasi pemberian siklofosfamid adalah23
1. Penderita LES yang membutuhkan steroid dosis tinggi
2. Penderita LES yang dikontraindikasikan terhadap steroid dosis tinggi
3. Penderita LES yang kambuh setelah terapi steroid jangka panjang/berulang
4. Glomerulonefritis difus awal
5. LES dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid
6. Penurunan laju filtrasi glomerulus atau peningkatan kreatinin tanpa disertai dengan faktor
ekstra renal lainnya
7. LES dengan manifestasi susunan saraf pusat.
Pemberian siklofosfamid pada wanita hamil tersebut tidak dianjurkan secara rutin
kecuali benar benar atas indikasi yang kuat dan dalam keadaan diamana keselamatan ibu
merupakan hal yang utama. Dilaporkan bahwa pemakaian siklofosfamid dalam waktu yang
lama dapat menyebabkan kegagalan ovarium prematur dan kelainan bawaan pada janin. Obat
imunosupresan lainnya yang cukup aman diberikan pada wanita hamil adalah azatioprin dan
siklosporin. Untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya eksaserbasi pada saat persalinan
atau pembedahan maka sebaiknya penderita dipayungi dengan metil prednisolon dosis tinggi
sampai 48 jam pasca persalinan, setelah itu dosis obat diturunkan. Hampir semua obat untuk
penderita LES diekskresikan bersama air susu dalam jumlah yang bervariasi antara 0,1%-2%
dosis obat, kecuali Imunosupresan yang dikontraindikasikan untuk ibu menyusui. Pemberian
aspirin dalam dosis besar (>3 gr/hari) berhubungan dengan peningkatan kejadian kehamilan
posterm dan perdarahan selama persalinan. Dosis tinggi salisilat juga dilaporkan telah
menyebabkan oligohidramnion, penutupan prematur dari duktus arteriosus dan hipertensi
pulmonal pada neonatus.23
Penggunaan siklofosfamid selama kehamilan tidak dianjurkan karena dapat
menyebabkan efek tetratogenik pada janin. Diberikan hanya jika keadaan penyakit sangat
mengancam ibu. Pemberian biasanya digunakan bersamaan dengan kortikosteroid dan
dengan cara pulse terapi. Dosis yang diberikan adalah 750-1000 mg/m2 permukaan tubuh
14,19,20,21
bersama dengan kortikosteroid dosis tinggi setiap 3 minggu sampai 3 bulan.
Penggunaan Azathioprin selama kehamilan masih merupakan kontroversi. Obat ini
akan melewati plasenta dan memberikan efek janin. Walaupun dilaporkan bahwa tidak
bersifat teratogen, tetapi akan sangat mempengaruhi sistim imunitas janin. Dosis insial harian
berkisarantara 100-200 mg.hari yang diberikan bersama dengan kortikosteroid. Dosis
14,19,20,21
dikurangi jika dijumpai perbaikan secara klinis.
XII. PROGNOSA
A. Terhadap kehamilan
Terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas pada janin, terjadi abortus rekuren dan
kematian janin. Kini telah ditmukan bukti bahwa prognosa bisa diperbaiki dengan pemberian
aspirin dosis rendah ( sekitar 75 mg ) diberikan bersama dengan prednison 20-80 mg perhari.
Gant(1986) melaporkan peningkatan bayi lahir hidup dari 6 menjadi 80 persen dengan
pengobatan tersebut Lubbe(1985) menganjurkan pengobatan hanya diberikan pada wanita
dengan riwayat kematian janin.

B. Terhadap ibu
Sebelum tahun 1950, SLE merupakan penyakit yang fatal. Pemakaian preparat
kortikosteroid merupakan pengobatan pertama yang memberikan hasil baik pada penyakit ini.
Pemakaian kortikosteroid yang lebih teratur dan terencana, pemakaian obat imunosupresif,
dan penggunaan antibiotic, antihipertensi, dialysis serta transplatasi ginjal lebih
memperpanjang survival rate lagi. Survave rate 5 tahun sebersar 50 % pada tahun 1954
menjadi 95% pada tahun 1976. Angka ini tidak banyak berubah sampai sekarang . Kematian
paling sering terjadi karena komplikasi pada ginjal dan susunan saraf pusat.

XIII. KESIMPULAN
Etiologi dari LES bersifat multifaktor dan patogenesisnya sangat komplek. Gejalanya
meliputi multi organ. Dibidang obstetri penyakit ini penting, dikarenakan dapat menyebabkan
serangkaian kelainan berupa kematian janin, persalinan prematur dan gangguan pertumbuhan
janin. Penangganan LES dalam kehamilan meliputi konseling pra konsepsi dan prenatal.
Penderita dengan LES dimungkinkan untuk hamil asalkan penyakit dalam keadaan tenang.

XIV. DAFTAR PUSTAKA


1. Haln BH. Pathogenesis of sistemic lupus eryhematosus. In : Kelley WN, Harris ED, Ruddy
nd
S, Sledge CB. Textbook of rheumatology.2 ed.. Philadelphia.W.b. Saudres
Company,1985;1015-27
2. Cassidy JT, Petty RE. Sistemic lupus erythemotosus In: Textbook of pediatric
rheumatology. 2th ed. USA: Churchill Livingstone.1990;261-314
3. Dubois EL, Wallace DJ. Etuology and pathophysiology: Introduction and historical
th
review. In: Dubois EL. Dubois”s Lupus Erythematosus. 4 ed. Philadelphia: Lea and
febinger,1987;33-37
4. Wallace DJ, Dubois EL. Lupus, pregnancy, and neonatal lupus. In: Dubois’s Lupus
th
Erythematosus.4 ed. Philadelphia: Lea and Febinger, 1987;565-79
5. Branch DW, Porter TF. Autoimmune disease In: james dK, steer PJ, Weiner CP. High risk
pregnancy. Philadelphia: WB Sauders 2000;853-64
6. Nasution AR,Kasjmir YI, masalah penyakit lupus eritematosus sistemik (LES) si RSUPN
Cipto Mangunkusumo Jakarta. Simposium Nasional I Sistemic lupus Eryhematosus. Jakarta
1995
7. Kalim H, Handono K. Gambaran klinik dan harapan hidup penderita lupus Eryhematosus
sistemik (SLE) pada orang jawa di RSUD Dr. saiful anwar Malang, 1985-1994. Simposium
Nasional I Sistemic Lupus Erythematosus Jakarta,1995
8. Baratawidjaya KG. Aspek imunologis dan peranan pemeriksaan autoantibodi pada lupus
eritematosus sistemik. Maj Kedok Indones 1996; 46: 383-384
9. Baratawidjaya KG. Imunologi dasar. Jakarta: Balai Penerbit FK UI: 1996:84-7 19
10. Lahita RG. Clinical presentation of sistemic lupus erythematosus. In: Kelley WN, harris
nd
ED, Ruddy S,Sledge CB. Textbook of rheumatology. 2 ed. Philadelphia. W.B. Saunders
Company, 1985; 1029-39
11. Belmon HM. Lupus clinical overview. New York University Medical Center, 1998
12. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD,
William obstetrics. 20st ed . New York-Chicago-San Fransisco: Mc Graw-Hill, 1997:1239-44
13. Isbagio H, Kasjmir YI. Manifestasi klinis penyakit lupus eritematosus sistemik.
Simposium Nasional I Sistemic Lupus erythematosus Jakarta,1995
14. Daud R, Wibowo N, Akib AA. Lupus eritematosus sistemik pada kehamilan. Maj Kedok
Indones 1996; 46; 375-376
15. Daud R, Wibowo N, Akib AA. Sistemic lupus eryhematosus pada kehamilan.
Simposisum Nasonal I syatemic Lupus Erythematosus, Jakarta, 1995
16. Handono K, Kalim H, Hidayat A, Proprsi antibodi antifosfolopid pada penderita abortus
berulang di RSUD Dr. saiful anwar ,malang. Simposium Nasional I sistemic Lupus
erythematosus, Jakarta 1995
17. Ames RRJ, Hughes GRV. Antiphospholipid antibodi syndrome : clinical and therapeutic
aspects. Rheumatology Highlights. XIIIth European Congress of Rheumatology. 1995
18. Ritonga P, Jacoeb TZ. Lupus eritematosus sistemik dalam obstetri dan ginekologi. Maj
Obstet Ginekol Indones 1996; 4; 241-242
19. Hahn BH, Management of sistemic lupus erythematosus. In: Kelley WN, Harris ED,
nd
ruddy S, Sledge CB. Textbook of rheumatology 2 ed. Philadelphia: W.B. Saunders
Company, 1985;1040-56
20. Talal N. The etiology of sistemic lupus erytematosus, In: Dubois EL. Dubois’s Lupus
th
Erythematosus 4 ed. Philadelphia: Lea and Febinger, 1987;39-43
21. Mackay IR. Autoimmunity in relation to lupus erythematosus. In. Dubois EL, Dubois’s
th
lupus Erythematosus 4 ed, Philadelphia: Lea and Febenger, 1987;44-52
th
22. In: Dubois EL. Dubois’s Lupus Erytematosus 4 ed. Philadelphia: Lea and febinger,
1987;15-32
23. Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma. Lupus Eritematosus Sistemik pada Kehamilan. 170 J
Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
24. Clowse MEB, Jamison M, Myers E, et al. Sebuah studi nasional dari komplikasi lupus
dalam kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2008;. 199:127 e1-127.e6.
25. Megan EB Clowse , Laurence S. Magder dan Michelle Petri. Klinik Utilitas Pengukuran
Pelengkap dan Anti-dsDNA Antibodi Selama Kehamilan pada Penderita Sistemik Lupus
Erythematosus. The Journal of Rheumatology. jrheum.100746
26. Umair Qazi ,Chun Lam , S Karumanchi Ananth , dan Michelle Petri.Tirosin kinase Fms-
larut seperti yang terkait dengan preeklampsia pada kehamilan pada lupus eritematosus
sistemik.. Journal of Rheumatology vol.35 no. 4 631-634
27. SLE. http.ellasambang.blogspot.com/201101/sistemic-lupus-erythematosus-sle.html
28. SLE. http.worldwideforklifts.com/flynn-autoimmune-hepatitis-homeopathic
29. 17134_8088_5. http.www.healthcentral.com/diet-exercise/hspecial-diet-for-lupus.html
30.gend_01_img0068.http.www.healthline.com/galeimagecontentId=gend_01_00203&id=ge
nd_01_img0068
31. sle2. http.www.suriyothai.ac.th/thnode1092