FORMAT OBSERVASI ORIENTASI

NAMA : ……………………………………..
RUANG : …………………………………….
TANGGAL : …………………………………….
OBSERVER : …………………………………….
NO ASPEK YANG DINILAI HASIL OBSERVASI
DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
A FASE ORIENTASI
1 Salam
2 Evaluasi kesiapan mahasiswa
3 Kontrak tujuan
4 Kontrak waktu
5 Kontrak tempat
B FASE KERJA
1 Menjelaskan peraturan, sarana prasarana,
lingkungan praktik/kasus yang ada diruangan,
protap, alat-alat dan seluruh petugas yang
bekerja di lahan praktik tersebut termasuk
budaya kerja.
2 Bertanya/meminta klarifikasi
3 Kemampuan menjelaskan dengan baik
4 Memberikan komentar/masukan/koreksi
5 Melibatkan seluruh peserta didik secara adil
C FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan/merangkum kembali
2 Memberikan pujian
3 Menjelaskan tindak lanjut
4 Melakukan kontrak untuk kegiatan yang akan
dating
5 Salam penutup
D ASPEK NON VERBAL
1 Intonasi dan irama harus jelas
2 Bahasa mudah dipahami
3 Kontak mata bersahabat
4 Penampilan baik
5 Sikap tenang dan tegas
TOTAL SKOR

…………… ………………….

Observer,

…………………………….
 FORMAT OBSERVASI TIMBANG TERIMA

NAMA : ……………………………………..
RUANG : …………………………………….
TANGGAL : …………………………………….
OBSERVER : …………………………………….
NO ASPEK YANG DINILAI HASIL OBSERVASI
DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
A FASE ORIENTASI
1 Salam
2 Evaluasi kesiapan mahasiswa
3 Kontrak tujuan
4 Kontrak waktu
5 Kontrak tempat
B FASE KERJA
1 Memberi kesempatan peserta didik untuk
melakukan/mengikuti timbang terima
2 Bertanya/meminta klarifikasi atas pelaksanaan
timbang terima
3 Memberikan komentar/masukan/koreksi
4 Kemampuan menjelaskan dengan baik tahapan
timbang terima secara benar
5 Melibatkan seluruh peserta didik secara adil
C FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan/merangkum hasil pembelajaran
2 Memberikan pujian
3 Menjelaskan tindak lanjut
4 Melakukan kontrak untuk kegiatan yang akan
dating
5 Salam penutup
D ASPEK NON VERBAL
1 Intonasi dan irama harus jelas
2 Bahasa mudah dipahami
3 Kontak mata bersahabat
4 Penampilan baik
5 Sikap tenang dan tegas
TOTAL SKOR

…………… …………………..

Observer,

…………………………….
 FORMAT OBSERVASI PRE CONFERENCE

NAMA : ……………………………………..
RUANG : …………………………………….
TANGGAL : …………………………………….
OBSERVER : …………………………………….
NO ASPEK YANG DINILAI HASIL OBSERVASI
DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
A FASE ORIENTASI
1 Salam
2 Evaluasi kesiapan mahasiswa
3 Kontrak tujuan
4 Kontrak waktu
5 Kontrak tempat
B FASE KERJA
1 Memberi kesempatan peserta didik untuk
menjelaskan kasus kelolaan
2 Mendiskusikan kompetensi yang hendak dicapai
3 Bertanya/meminta klarifikasi
4 Kemampuan menjelaskan dengan baik
5 Memberikan komentar/masukan/koreksi
6 Melibatkan seluruh peserta didik secara adil
C FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan/merangkum
2 Memberikan pujian
3 Menjelaskan tindak lanjut
4 Melakukan kontrak untuk kegiatan yang akan
dating
5 Salam penutup
D ASPEK NON VERBAL
1 Intonasi dan irama harus jelas
2 Bahasa mudah dipahami
3 Kontak mata bersahabat
4 Penampilan baik
5 Sikap tenang dan tegas
TOTAL SKOR

…………… ………………….

Observer,

…………………………….
 FORMAT OBSERVASI BED SIDE TEACHING

NAMA : ……………………………………..
RUANG : …………………………………….
TANGGAL : …………………………………….
OBSERVER : …………………………………….
NO ASPEK YANG DINILAI HASIL OBSERVASI
DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
A FASE ORIENTASI
1 Salam
2 Evaluasi kesiapan mahasiswa
3 Kontrak tujuan
4 Kontrak waktu
5 Kontrak tempat
B FASE KERJA
1 Memberi kesempatan peserta didik untuk
melakukan tindakan keperawatan pada klien
2 Membantu menciptakan kondisi yang nyaman
3 Membimbing/memberikan arahan
4 Memberikan dukungan dan motivasi
5 Membantu peserta didik saat mengalami
kesulitan dalam melaksanakan tindakan
C FASE TERMINASI
1 Menanyakan tindakan yang telah dilakukan
keberhasilan dan kesulitan
2 Memberikan arahan
3 Memberikan pujian
4 Menjelaskan tindak lanjut
5 Menjelaskan kontrak untuk kegiatan yang akan
dating
6 Salam penutup
D ASPEK NON VERBAL
1 Intonasi dan irama harus jelas
2 Bahasa mudah dipahami
3 Kontak mata bersahabat
4 Penampilan baik
5 Sikap tenang dan tegas
TOTAL SKOR

…………… ………………….

Observer,

…………………………….
 FORMAT OBSERVASI RONDE KEPERAWATAN

NAMA : ……………………………………..
RUANG : …………………………………….
TANGGAL : …………………………………….
OBSERVER : …………………………………….
NO ASPEK YANG DINILAI HASIL OBSERVASI
DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
A FASE ORIENTASI
1 Salam
2 Evaluasi kesiapan mahasiswa
3 Kontrak tujuan
4 Kontrak waktu
5 Kontrak tempat
B FASE KERJA
1 Memberi kesempatan peserta didik untuk
memaparkan kasus ronde keperawatan
2 Menciptakan situasi diskusi yang aktif
3 Membimbing/memberikan arahan
4 Memberikan solusi terhadap pemasalahan yang
ditemukan sesuai dengan perkembangan
keilmuan terkini
5 Melibatkan seluruh peserta didik secara adil
C FASE TERMINASI
1 Memberikan arahan
2 Memberikan pujian
3 Menjelaskan tindak lanjut
4 Menjelaskan kontrak untuk kegiatan yang akan
dating
5 Salam penutup
D ASPEK NON VERBAL
1 Intonasi dan irama harus jelas
2 Bahasa mudah dipahami
3 Kontak mata bersahabat
4 Penampilan baik
5 Sikap tenang dan tegas
TOTAL SKOR

…………… ………………….

Observer,

…………………………….
 FORMAT OBSERVASI POST CONFERENCE

NAMA : ……………………………………..
RUANG : …………………………………….
TANGGAL : …………………………………….
OBSERVER : …………………………………….
NO ASPEK YANG DINILAI HASIL OBSERVASI
DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
A FASE ORIENTASI
1 Salam
2 Evaluasi kesiapan mahasiswa
3 Kontrak tujuan
4 Kontrak waktu
5 Kontrak tempat
B FASE KERJA
1 Memberi kesempatan peserta didik untuk
menjelaskan hasil pembelajaran
2 Bertanya/meminta klarifikasi
3 Kemampuan menjelaskan dengan baik
4 Memberikan komentar/masukan/koreksi
5 Melibatkan seluruh peserta didik secara adil
C FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan/merangkum
2 Memberikan pujian
3 Menjelaskan tindak lanjut
4 Melakukan kontrak untuk kegiatan yang akan
dating
5 Salam penutup
D ASPEK NON VERBAL
1 Intonasi dan irama harus jelas
2 Bahasa mudah dipahami
3 Kontak mata bersahabat
4 Penampilan baik
5 Sikap tenang dan tegas
TOTAL SKOR

…………… ………………….

Observer,

…………………………….
 EVALUASI KLINIS UNTUK PRECEPTEE
Sikap Umum

Preceptee : ______________________________________________
Preceptor : ______________________________________________
Tanggal praktik : ______________________________________________
Tanggal evaluasi : ______________________________________________
Unit : ______________________________________________

NO. SIKAP 1 2 3 4 5 NA
1. Mengidentifikasi dan menentukan tujuan belajar
2. Mengidentifikasi kebutuhan untuk panduan dan mencari dari
sumber yang terpercaya
3. Mengikuti rekomendasi dari kritik yang konstruktif
4. Mencari kesempatan untuk memenuhi tujuan belajar
5 Bekerja secara efektif dengan individu dan tim
6. Berpikir kritis tentang banyaknya variabel ketika praktik klinis
7. Mengevaluasi dan memperbaiki kemampuan komunikasi baik
secara verbal dan nonverbal maupun tertulis
8. Menganalisa situasi klinis menggunakan teori keperawatan
9. Menjadi advokat untuk pasien maupun kolega
10. Mengaplikasikan pengetahuan ke dalam praktik klinik
11. Mengaplikasikan strategi administratif ke dalam:
a. Merencakan perawatan pasien yang berkualitas
b. Mengorganisir perawatan pasien yang berkualitas
c. Memberikan secara langsung perawatan pasien yang
berkualitas
12. Memberikan kontribusi yang signifikan
13. Mengevaluasi manajemen perawatan pasien baik dari segi
struktural, proses dan keluaran
14. Mendemonstrasikan pendekatan profesional saat
penyelesaian konflik
15. Mengaplikasikan temuan penelitian dari literatur
16. Mengidentifikasi masalah untuk penelitian keperawatan
selanjutnya
17. Memenuhi waktu target (deadlines)

Komentar: ________________________________________________________________
________________________________________________________________

*keterangan
NA = no opportunity atau not observed
1 = tidak pernah 4 = sering
2 = jarang 5 = selalu
3 = kadang-kadang

Preceptor Preceptee

( __________________________ ) ( __________________________ )
 EVALUASI PROGRAM
PRECEPTORSHIP OLEH PRECEPTEE

Tanggal : ____________________________________________________
Unit : ____________________________________________________
Institusi : ____________________________________________________

1. Identifikasi dua aspek positif yang anda rasakan selama menjadi preceptee
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. Jika ada merasakan ada aspek yang berubah, hal apa saja yang berubah, dan
bagaimana?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

3. Deskripsikan bagaimana perasaan anda selama mengikuti program preceptorship pada

profesi keperawatan ……………………(kompetensi) di Ruang ………….RS ……
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________