PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TELAGA BIRU 5
KECAMATAN BANJARMASIN BARAT
NIS : 101410 NSS : 101156003019 NPSN : 30304089
Email : sdntelagabirulima@rocketmail.com Telp. 085102477455
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang. 66 RT.31 Banjarmasin 70119

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/…../SD-TB5/UDP.BB/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Endang Sulastri, S.Pd
NIP : 19690817 198911 2 002
Pangkat/ Gol : Pembina Tingkat I/ IV B
Jabatan : Kepala SDN Telaga Biru 5
Unit Kerja : SDN Telaga Biru 5
Alamat : Jl Yos Sudarso Gang 66 Rt 31 Banjarmasin Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RASYA
Tempat tanggal lahir : Banjarmasin, 13 Mei 2015

Kelas : I (Satu)

Nama Orang Tua : Ahmad Sarwani

Menerangkan adalah siswa tersebut benar siswa Kelas I (Satu) SDN Telaga Biru 5 Banjarmasin.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 27 Juli 2021

Kepala SDN Telaga Biru 5

Endang Sulastri, S.Pd

NIP. 19680817 198911 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TELAGA BIRU 5
KECAMATAN BANJARMASIN BARAT
NIS : 101410 NSS : 101156003019 NPSN : 30304089
Email : sdntelagabirulima@rocketmail.com Telp. 085102477455
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang. 66 RT.31 Banjarmasin 70119

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/…../SD-TB5/UDP.BB/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Endang Sulastri, S.Pd
NIP : 19690817 198911 2 002
Pangkat/ Gol : Pembina Tingkat I/ IV B
Jabatan : Kepala SDN Telaga Biru 5
Unit Kerja : SDN Telaga Biru 5
Alamat : Jl Yos Sudarso Gang 66 Rt 31 Banjarmasin Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. DICKY WARDANI
Tempat tanggal lahir : Banjarmasin, 8 November 2012

Kelas : I (Satu)

Nama Orang Tua : Mawardi

Menerangkan adalah siswa tersebut benar siswa Kelas I (Satu) SDN Telaga Biru 5 Banjarmasin.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 27 Juli 2021

Kepala SDN Telaga Biru 5

Endang Sulastri, S.Pd

NIP. 19680817 198911 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TELAGA BIRU 5
KECAMATAN BANJARMASIN BARAT
Email : sdntelagabirulima@rocketmail.com Telp. 085102477455
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang. 66 RT.31 Banjarmasin 70119

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 1 5 6 0 0 2 0 6 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor :…../421.2/SD.TB5/UDP.BB/VII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri Telaga Biru 5
Kecamatan : Banjarmasin Barat
Kabupaten/ Kotamadya *) : Banjarmasin
Propinsi : Kalimantan Selatan

Nama : M. Ridho Julyannor

Nomor Induk/NISN : 0099425296
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Murid Tingkat : Kelas VI (enam)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali murid
Nama : M. Zabir
Pekerjaan : -

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 2 Baharu Utara Kecamatan Pulau Laut
Sigam Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan Selatan, dengan alasan mengikuti orang tua
siswa.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan ( Rapor ) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah orang tua / Wali murid.

Banjarmasin, 27 Juli 2021

Kepala SDN Telaga Biru 5

Endang Sulastri, S.Pd

NIP. 19680817 198911 2 002

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini,isian di bawah ini harap di isi dan lembar kedua
dikirim kembali kepada kami.
………………………………………….Potong Disini……………………………………………
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Alamat :
Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kodya Dati II :
Propinsi Dati I :
Diterima Tanggal :
Di Tingkat/ Kelas :
Nama Siswa :
Banjarmasin,…………………2021
Kepala Sekolah
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TELAGA BIRU 5
KECAMATAN BANJARMASIN BARAT
NIS : 101410 NSS : 101156003019 NPSN : 30304089
Email : sdntelagabirulima@rocketmail.com Telp. 085102477455
Alamat : Jalan Yos Sudarso Gang. 66 RT.31 Banjarmasin 70119

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/…../SD-TB5/UDP.BB/VII/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Endang Sulastri, S.Pd
NIP : 19690817 198911 2 002
Pangkat/ Gol : Pembina Tingkat I/ IV B
Jabatan : Kepala SDN Telaga Biru 5
Unit Kerja : SDN Telaga Biru 5
Alamat : Jl Yos Sudarso Gang 66 Rt 31 Banjarmasin Barat

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Syahrizal Huda
Tempat tanggal lahir : Banjarmasin, 9 November 2014

Kelas : I (Satu)

Nama Orang Tua

Ayah : Marno
Ibu : Wahidah

Menerangkan adalah siswa tersebut benar siswa Kelas I (Satu) SDN Telaga Biru 5 Banjarmasin.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 29 Juli 2021

Kepala SDN Telaga Biru 5

Endang Sulastri, S.Pd

NIP. 19680817 198911 2 002