PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TENGGAYUN
KECAMATAN BANDAR LAKSAMANA
JL. Puskesmas Tenggayun Kode Pos 28761
Email: ptenggayun@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 440/UPT-PKM/TU/VI/2021/224

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Lely Agustia Debbyanti
NrPTT : 873.446.2020.010
SIP : 061/DPMPTSP-PZN/SIP.DU/II/2020/23
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Tenggayun Kec. Bandar Laksamana

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Reviolita Ariani
Tempat/Tanggal lahir : Dumai/ 06 Januari 1991
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. M.H.Tamrin Kel. Pangkalan Sesai Kec. Dumai Barat

Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dalam kondisi : Tidak Hamil

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tenggayun, 29 Juni 2021

Dr. Lely Agustia Debbyanti

NrPTT 873.446.2020.010