Anda di halaman 1dari 1

[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ KLINIK PRATAMA LANAYA

Jl Babakan No. 295, Kel. Majalengka Wetan


Kec. Majalengka, Kab.Majalengka
No.Telp 082133334940/ Email : kliniklanaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : ............/........-kliniklanaya/20....

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama : ..................................................................................................
Umur : .................................................................................................. ( L / P )
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Diberikan istirahat sakit selama ............ (..............................) terhitung mulai
tanggal ....................................... s.d
tanggal ............................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Majalengka, .............................................

dr. ............................................................
SIP.

[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[ KLINIK PRATAMA LANAYA


Jl Babakan No. 295, Kel. Majalengka Wetan
Kec. Majalengka, Kab.Majalengka
No.Telp 082133334940/ Email : kliniklanaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : ............/........-kliniklanaya/20....

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama : ..................................................................................................
Umur : .................................................................................................. ( L / P )
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Diberikan istirahat sakit selama ............ (..............................) terhitung mulai tanggal .......................................
s.d tanggal ............................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Majalengka, .............................................

dr. ............................................................
SIP.

Anda mungkin juga menyukai