FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI

Ruang : Mawar 1

No. Register : 01253718

Tanggal Masuk : 10 Mei 2019

A. TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
Tanggal 10 Mei 2019 Pukul 08.00 WIB
Identitas Pasien Identitas Suami
1. Nama : Ny. W Nama : Tn. B
2. Umur : 37 tahun Umur : 40 tahun
3. Agama : Islam Agama : Islam
4. Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Jl. Anggrek No12 Catur Tunggal, Depok, Sleman

b. Anamnesa (Data Subjektif)

1) Keluhan utama
Ibu mengatakan merasakan nyeri pada perut bagian bawah, merasakan ingin buang air
kecil dan besar serta teraba benjolan pada daerah perut sejak 3 hari yang lalu yaitu
tanggal 8 Mei 2019.

2) Riwayat menstruasi
a. Menarche : Ibu mengatakan mengalami haid pertama kali pada umur 13
tahun.
b. Siklus : Ibu mengatakan siklus haidnya + 28 hari.
c. Teratur/tidak : Ibu mengatakan haidnya teratur setiap bulan.
d. Lamanya : Ibu mengatakan lamanya haid 5 – 7 hari.
e. Banyaknya : Ibu mengatakan banyaknya 2 – 3 kali ganti pembalut
per hari.
f. Sifat darah : Ibu mengatakan sifat darahnya encer, berwarna merah.
g. Dismenorhoe :Tidak ada

3) Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan payudaranya terasa tegang, kulitnya berwarna merah, mengkilat, tipis
dan terasa panas.
4) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/th Tempat Umur Peno- Jenis Anak Nifas Keadaan

partus Partus Hamil Ong partus jeni BB PB keadaan laktasi Anak
s Sekarang
1 2017 Rs 40 Dokte spont 350 49 Baik lancar Hidup mur
mgg r an 0 gr 3,5
SpOg tahun

5) Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan setelah kelahiran anaknya yang pertama ibu menggunakan KB 3
bulan sampai sekarang dan ibu mengatakan tidak ada keluhan apapun

6) Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan saat ini payudaranya terasa tegang, kulitnya berwarna merah,
mengkilat, tipis dan terasa panas.
b. Riwayat penyakit sistemik
1. Jantung: Ibu mengatakan tidak pernah merasakan jantung berdebar-debar,
keluar keringat dingin pada telapak tangan dan tidak mudah lelah saat
melakukan aktivitas ringan.
2. Ginjal: Ibu mengatakan tidak pernah merasakan sakit saat buang air kecil
dan sakit pada pinggang bagian bawah.
3. Asma / TBC : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas dan
batuk yang berkepanjangan lebih dari 3 minggu.
4. Hepatitis: Ibu mengatakan pada mata, kuku dan kulit tidak pernah terlihat
kuning.
5. Diabetes mellitus: Ibu mengatakan tidak pernah merasakan haus, lapar dan
kencing pada malam hari lebih dari 7 kali.
6. Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darahnya lebih
dari 140/90 mmH
7. Epilepsi : Ibu mengatakan sampai saat ini belum pernah mengalami kejang
yang disertai dengan keluar busa dari dalam mulutnya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga dirinya maupun dari keluarga suaminya tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun seperti DM, Asma dan
hipertensi dan juga tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan
hepatitis.
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah menjalani operasi apapun.
7) Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Makan Minum
 Frekuensi : 3x/hari 7 gelas/hari
Jenis : Nasi, lauk pauk, Sayur Air putih, Susu
Pantangan : Tidak ada Tidak ada
b. Eleminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1x/sehari 3x/sehari
Warna : kecoklatan kuning jernih
Bau : khas feses Khas Urin
Konsistensi : lembek cair
c. Pola Istirahat
 Tidur Siang
Lama :2 jam/hari Keluhan : Tidak ada
 Tidur malam
Lama : 7 Jam/hari Keluhan : Tidak ada
d. Pola aktivitas sehari-hari
Ibu mengatakan sehari-harinya melakukan pekerjaan rumah tangga
e. Polas Seksual
Frekuensi : 2x/minggu Keluhan : Tidak ada
f. Personal hygine
 Mandi : 2x/hari
 Gosok gigi : 2x/hari
 Keramas : 3x/minggu
 Ganti pakaian dalam : 2x/hari8)
8) Data psikososial
Ibu mengatakan saat ini merasa cemas dengan keadaan yang sedang dialaminya.

c. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1 Status generalis
a) Keadaan umum : Sedang.
b) Kesadaran : Composmentis.
c) TTV :
TTD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit
P : 22 x/menit S : 37ºC.
d) Tinggi badan : 159 cm.
e) Berat badan : 50 kg.
2 Pemeriksaan sistematis
a. Kepala
1. Rambut : Warna hitam, Bersih, tidak ada ketombe, tidak
mudah rontok.
2. Muka : Tidak oedema, tidak ada kelainan dan tidak
pucat.
3. Mata
a. Oedema : Tidak oedema.
b. Conjungtiva : Pucat berwarna merah muda.
 c. Sklera : Berwarna putih.
4. Hidung : Simetris, bersih dan tidak ada benjolan.
5. Telinga : Simetris, bersih dan tidak ada serumen.
6. Mulut/gigi/gusi : Bersih, tidak ada caries dan karang gigi, tidak
stomatitis dan gusi tidakberdarah.
b. Leher
1. Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran kelenjar gondok.
2. Tumor : Tidak ada tumor.
3. Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

c. Dada dan axilla

1. Dada : Simetris, normal
2. Mammae
a. Membesar : Tidak ada pembesaran.
b. Tumor : Ada benjolan di payudara.
c. Simetris : Ya, simetris kanan dan kiri.
d. Putting susu : Menonjol.
e. Kolostrum : Tidak ada pengeluaran.
3. Axilla
a. Benjolan : Tidak ada benjolan.
b. Nyeri : Tidak ada nyeri.

d. Abdomen
1. Pembesaran hati : Tidak ada pembesaran hati.
2. Benjolan / tumor : Tidak ada benjolan.
3. Nyeri tekan : Ada nyeri tekan pada perut bagian bawah.
4. Luka bekas operasi : Tidak ada luka bekas operasi.

e. Anogenital
1. Vulva vagina
a. Varices : Tidak ada varices.
b. Luka : Tidak ada luka.
c. Kemerahan : Tidak ada kemerahan / iritasi.
d. Nyeri : Tidak ada nyeri.
e. Kelenjar bartholini : Tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini.
f. Pengeluaran pervaginam : Tidak terdapat spotting.

2. Inspekulo
a. Portio / serviks : Tertutup dan tidak ada nyeri goyang.
b. Pengeluaran pervaginam : Terdapat spotting.

3. Pemeriksaan dalam
a. Vagina urethra : Tidak terdapat fluxus merah segar.
 b. Dinding vagina : Tidak terdapat flour albus.
c. Portio : Tertutup, tidak ada nyeri goyang.
d. Orifisium uteri eksternum : Tidak ada tanda-tanda infeksi.
e. Korpus uteri : Tidak ada tanda infeksi.
f. Pengeluaran : Terdapat spotting.

4. Anus
a. Haemorroid : Tidak haemorroid.
b. Keluhan lain : Tidak ada.

f. Ekstremitas
1. Varices : Tidak ada varices.
2. Oedema : Tidak ada oedema.
3. Reflek patella : Positif kanan dan kiri.

3.Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Mei 2014

Hemoglobin : 12 gr% Normal : 12 – 16 gr%
Eritrosit : 4,46 UL Normal : 4,5 – 11 UL
Trombosit : 4,4 UL Normal : 150 – 500 UL
Hematokrit : 34 % Normal : 35 – 45 %
Leukosit : 7,5 UL Normal : 4.000 – 11.000 UL
Golongan darah : B
2. Interpretasi Data
Tanggal 10 juni 2019 Pukul 09.00 WIB
Seorang ibu Ny.R umur 37 tahun P1A0h1 dengan suspek Kista Sarkoma Philodes
Data Subjektif
 Ibu mengatakan umurnya 37 tahun.
 Ibu mengatakan pernah melahirkan 2 kali.
 Ibu mengatakan payudaranya ada benjolan, warnanya mengkilat, tipis dan
terasa panas
Data Objektif
TD : 120/80mmhg Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 22x/menit Suhu : 37°c
Pemeriksaan Fisik :Payudara terlihat kemerahan, warnanya mengkilat, dan palpasi
terasa ada benjolan.
a. Masalah
Ibu mengatakan merasakan cemas dengan keadaannya saat ini.
b. Kebutuhan
Memberi dukungan moril dan spiritual kepada ibu agar tidak cemas dengan
keadaannya dan agar ibu lebih tenang.
3. Diagnosa / Masalah Potensial
Potensial terjadi kanker payudara
4. Antisipasi tindakan segera
a. Mandiri :Tidak ada
b. Kolaborasi : Tidak ada
c. Rujuk : Rujuk ke RS untuk pemeriksaan lebih lanjut
5. Perencanaan
Tanggal 10 Mei 2019 Pukul 09.30 WIB
1 Beritahu ibu hasil pemerikasaaan.
2 Berikan dukungan baik secara mental maupun spiritual.
3 Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
4 Ajarkan ibu cara merawat payudara yang baik..
5 Anjurkan ibu untuk berhenti menjadi akseptor KB hormonal.
6 Berikan surat rujukan ke RS untuk tindakan lebih lanjut
6. Pelaksanaan
Tanggal 10 Mei 2019 Pukul 13.00 WIB
1 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu kemungkinan mengalami kista
sarkoma Philodes.
2 Memberi ibu dukungan mental dan spiritual yaitu ibu tidak perlu cemas
dengan keadaannya karena belum bisa di pastikan bahwa keadaan ibu belum
tentu mengarah pada keganasan.
3 Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup supaya daya tahan tubuh ibu tidak
menurun yang dapat memperburuk keadaan ibu.
4 Menganjurkan ibu untuk menggunakan BH yang menopang payudara dan
nyaman serta menjaga kebersihannya.
5 Menganjurkan ibu untuk berhenti menjadi akseptor KB hormonal ,karena KB
hormonal mempengaruhi pertumbuhan sel-sel tumor yang dapat meluas ke
seluruh bagian payudara.
6 Memberi ibu surat rujukan ke Rumah Sakit untuk tindakan lebih lanjut.
7. Evaluasi
Tanggal 10 Mei 2019 Pukul 15.30 WIB
1 Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaanya.
2 Ibu sudah menerima keadaannya dan pasrah atas apa yang akan terjadi.
3 Ibu memahami dan mengerti bahwa akan istirahat yang cukup.
4 Ibu mengerti dan memahami bahwa akan memakai BH yang menopang payudara
dengan nyaman.
5 Ibu mengerti dan memahami bahwa akan berhenti menggunakan KB hormonal.
6 Ibu bersedia di rujuk ke Rumah Sakit.