SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA MENGIKUTKAN ANAKNYA

MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No KTP :
Alamat :
Pekerjaan :

Adalah benar sebagai orang tua/wali siswa atas nama:

Nama :
NISN :
Tempat/Tgl Lahir :
Kelas :
Hubungan :

Dengan ini menyatakan dengan kesungguhan hati dan penuh tanggung jawab
(mengizinkan/tidak mengizinkan*) anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran dengan sistem tatap muka di SDN 012 Nongsa pada semester genap tahun
pelajaran 2020/2021, jika terjadi sesuatu yang menimpa anak saya terkait pandemic Covid-19
seperti terpapar atau terjangkit Covid-19 dalam melaksanakan pembelajaran tatap muka di SDN
012 Nongsa, maka saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak sekolah maupun pihak
manapun.
Untuk mendukung keselamatan dan kesehatan selama pelaksanaan pembelajaran tatap muka di
SDN 012 Nongsa, maka saya akan:

1. Selalu mengingatkan anak saya untuk memakai alat pelindung diri seperti: memakai masker
dengan benar/ menggunakan faceshield, selalu menjaga jarak, rajin mencuci tangan dengan
air mengalir dan sabun, mengikuti semua protokol kesehatan pencegahan Covid-19 di
sekolah maupun di rumah
2. Menjaga asupan gizi dan istirahat anak saya agar imunitasnya baik.
3. Jika anak saya sakit/demam/flu maka saya akan segera berkomunikasi dengan guru kelasnya
untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan segera membawanya ke fasilitas
layanan kesehatan terdekat (puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya)
4. Selalu mengingatkan anak saya untuk menjaga nama baik sekolah dan mentaati aturan
sekolah dimanapun berada.
5. Jika saya dan anak saya melanggar salah satu point di atas maka saya akan taat dan
mengikuti serta tidak akan mengajukan keberatan apapun terhadap keputusan sekolah terkait
pelaksanaan tatap muka.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

 Coret yang tidak perlu Batam, 2021

Orang Tua/ Wali Siswa,