Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN

“HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KUALITAS HIDUP

PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK DALAM MENJALANI

HEMODIALISA

Petunjuk

 Mohon dijawab pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda (√)

pada kotak jawab yang anda pilih.

 Mohon diteliti ulang, agar jangan sampai ada pertanyaan yang terlewat

untuk dijawab.

 Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan keadaan anda saat ini.
 INSTRUMEN KUESIONER A

A. Data demografi responden

No. Responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal observasi :

Karakteristik responden

1. Nama (inisial) :

2. Umur : tahun

3. Jenis kelamin : L/P *(

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Lama HD :

7. Penyakit yang mendasari :

a. Diabetes Mellitus

b. Hipertensi

c. Penyakit pada saluran perkemihan

 d. Penyakit lain (Sebutkan)

..................................

8. Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah *(

9. Kebiasaan : (lingkari yang sesuai dengan kondisi anda)

a. Minum Jamu

b. Minum Suplemen

10. Jumlah Asupan Cairan :

*(coret yang tidak perlu)

INSTRUMEN KUESIONER B

B. DUKUNGAN KELUARGA

No. Dukungan Selalu Sedang Kadang Tidak

-kadang Pernah
(3) (2) (1) (0)
DUKUNGAN EMOSIONAL &
PENILAIAN
1 Keluarga selalu mendampingi
saya dalam perawatan
2 Keluarga selalu memberi pujian
dan perhatian kepada saya
3 Keluarga tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya
selama saya sakit
4 Keluarga dan tetangga
memaklumi bahwa sakit yang
saya alami sebagai suatu masalah
DUKUNGAN INSTRUMENTAL
5 Keluarga selalu menyediakan
waktu dan fasilitas jika saya
memerlukan untuk keperluan
pengobatan
6 Keluarga sangat berperan aktif
dalam setiap pengobatan dan
perawatan sakit saya
No. Dukungan Selalu Sedang Kadang Tidak
-kadang Pernah
(3) (2) (1) (0)
7 Keluarga bersedia membiayai
biaya perawatan dan pengobatan
8 Keluarga selalu berusaha untuk
mencarikan kekurangan sarana
dan peralatan perawatan yang
saya perlukan
DUKUNGAN
INFORMASIONAL
9 Keluarga selalu memberitahu
tentang hasil pemeriksaan dan
pengobatan dari dokter yang
merawat saya
10 Keluarga selalu mengingatkan
saya untuk kontrol, minum obat,
latihan, dan makan
11 Keluarga selalu mengingatkan
saya tentang perilaku – perilaku
yang memperburuk penyakit saya
12 Keluarga selalu menjelaskan
kepada saya setiap saya bertanya
hal – hal yang tidak jelas tentang
penyakit saya
Nursalam, 2013

Kategori dukungan keluarga :

1. Dukungan Keluarga Baik : 25 – 36

2. Dukungan Keluarga Sedang : 13 – 24

3. Dukungan Keluarga Kurang : 0 – 12

 INSTRUMEN KUESIONER C

C. KUESIONER KUALITAS HIDUP

WHOQOL-BREF
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,
kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan
setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban.
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak
yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang
diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali
merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan
dan perhatian anda.
Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada
empat minggu terakhir.

Biasa-
Sangat Sangat
No Pertanyaan Buruk biasa Baik
Buruk Baik
saja
1 Bagaimana
menurut anda
kualitas hidup
anda?

Sangat
Tdk Biasa- Sangat
tdk Memuas-
No Pertanyaan memua biasa memua
memuas kan
skan saja s-kan
kan
2 Seberapa puas
anda terhadap
kesehatan anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami

hal – hal berikut ini dalam empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Tdk Sedikit Dlm Sangat Dlm
sama jumlah sedikit jumlah
sekali sedang berlebihan
3 Seberapa jauh
rasa sakit fisik
anda mencegah
anda dalam
beraktivitas
sesuai kebutuhan
anda?
 4 Seberapa sering
anda
membutuhkan
terapi medis
untuk dpt
berfungsi dlm
kehidupan
sehari-hari anda?
5 Seberapa jauh
anda menikmati
hidup anda?
6 Seberapa jauh
anda merasa
hidup anda
berarti?
7 Seberapa jauh
anda mampu
berkonsentrasi?
8 Secara umum,
seberapa aman
anda rasakan
dlm kehidupan
anda sehari-hari?
9 Seberapa sehat
lingkungan
dimana anda
tinggal
(berkaitan
dengan sarana
dan prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal
berikut ini dalam 4 minggu terakhir?
N Pertanyaan Tdk Sediki Sedan Seringkal Sepenuhny
o sama t g i a dialami
sekal
i
10 Apakah anda
memiliki
vitalitas yg
cukup untuk
beraktivitas
sehari-hari?
11 Apakah anda
dapat
menerima
 penampilan
tubuh anda?
12 Apakah anda
memiliki cukup
uang utk
memenuhi
kebutuhan
anda?
13 Seberapa jauh
ketersediaan
informasi bagi
kehidupan anda
dari hari ke
hari?
14 Seberapa
sering anda
memiliki
kesempatan
untuk
bersenang-
senang/rekreasi
?

No Pertanyaan Sangat Buruk Biasa- Baik Sangat

Buruk biasa Baik
saja
15 Seberapa baik
kemampuan anda
dalam bergaul?

No Pertanyaan Sangat Tdk Biasa- Memu Sangat

tdk memua biasa as-kan memua
memua skan saja s-kan
s-kan
16 Seberapa puaskah
anda dg tidur anda?
17 Seberapa puaskah
anda untuk
menampilkan
aktivitas kehidupan
anda sehari-hari?
18 Seberapa puaskah
anda dengan
kemampuan anda
 dengan
kemampuan anda
untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah
anda terhadap diri
anda?
20 Seberapa puaskah
anda dengan
hubungan
personal/sosial
anda?
21 Seberapa puaskah
anda dengan
kehidupan seksual
anda?
22 Seberapa puaskah
anda dengan
dukungan yg anda
peroleh dr teman
anda?
23 Seberapa puaskah
anda dengan
kondisi tempat
anda tinggal saat
ini?
24 Seberapa puaskah
anda dg akses anda
pd layanan
kesehatan?
25 Seberapa puaskah
anda dengan
transportasi yg hrs
anda jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau

mengalami hal-hal berikut dalam empat minggu terakhir.
No Pertanyaan Tdk Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering
26 Seberapa sering
anda memiliki
perasaan negatif
seperti ‘feeling
blue’ (kesepian),
putus asa, cemas
dan depresi?