ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN SKULL DEFEK

DI KAMAR OPERASI RSUD LABUANG BAJI

Disusun Oleh:
Nama : Ariyanti Luande
Nim : 14420202124
Kelompok : C4.C

Preceptor Klinik Preceptor Institusi

(..........................................) (............................................)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
1. Identitas Klien
Nama (Gunakan Ny. S No. RM 394156
Inisial)
Umur/TTL 42 Tahun Tanggal Masuk 14-09-
RS 2021
Alamat Bonto Rannu Tanggal Masuk 15-09-
Jenoponto OK 2021
Jenis Kelamin Perempuan Tanggal 15-09-
Pengkajian 2021
Pekerjaan IRT Perawat
Pelaksana

2. Triage
Keluhan utama : Nyeri pada kepala

Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan terasa nyeri dikepala. Klien

mengatakan pernah melakukan operasi 2 bulan yang
lalu dikepala karena adanya tumor pada kepalanya.

3. Tindakan Pre Operasi/Sign In

a. Breathing :
- Jalan nafas : Bernafas spontan
- Respiration rate : 20 x/mnt
- Saturasi O2: 99 %
b. Blood :
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 90 x/mnt
- Suhu : 36,4 OC

c. Brain :
 Composmentis Apatis
Delirium Samnolen
Stupor Koma
Status Emosi
Gelisah Tenang
Penilaian nyeri
Akut Kronis
Lokasi : Nyeri pada bagian kepala
Skala Nyeri : Skala 4
Lainnya : -
d. Bladder :
Kateter
Lainnya : Terpasang IVFD pada bagian tangan pasien
e. Bowel :
BB : 67 kg TB: 150 cm
Puasa
Mual muntah
Sulit menelan
Distensi
f. Bone :
Integritas kulit Utuh
Tidak
Tulang Patah
Tidak
g. Sign In :
 Apakah identitas klien sudah benar, rencana Tindakan sudah jelas, dan
ada persetujuan medis yang akan dilakukan? (inform consent)?
Ya
 Apakh area yang akan dioperasi sudah diberi tanda?
 Ya,
Tidak diperlukan
 Apakah mesin anastesi dan obat- obatan sudah lengkap?
Ya
 Apakah klien sudah memakai pulsa oksimetri dan sudah berfungsi
baik?
Ya
 Apakah klien memiliki:
- Riwayat alergi?
Ya
Tidak
- Ganggua pernafasan?
Ya dan alat/bantuan sudah tersedia
Tidak
- Risiko perdarahan?
Ya
Tidak
h. Masalah keperawatan : Nyeri Akut
i. Intervensi dan Implementasi :
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- P: faktor pencetus akibat adanya luka operasi dibagian kepala
pasien
- Q : Sifat keluhan tidak terus-menerus
- R : Lokasi pada kepala pasien
- S : Nyeri dirasakan nyeri sedang dengan Skala nyeri 4
- T : Dirasakan hilang timbul

Intervensi Implementasi
 Diagnosa Keperawatan : Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi
Akut nyeri.

Tujuan dan Kriteria hasil :

Lokasi : Pada bagian kepala
setelah dilakukan asuhan
pasien
keperawatan selama 30 menit
2. Mengidentifikasi skala
diharapkan tingkat nyeri menurun
nyeri
dengan kriteria hasil
 Keluhan nyeri menurun Skala : 4 (nyeri sedang)
3. Memberikan teknik non
 Gelisah menurun
farmakologis untuk
Intervensi:
mengurangi rasa nyeri
Manajemen Nyeri
(relaksasi nafas dalam)
Observasi
Pasien mampu melakukan
1. Identifikasi lokasi,
tekhnik relaksasi nafas
karakteristik, durasi,
dalam
frekuensi, kualitas, intensitas
4. Menjelaskan penyebab,
nyeri.
periode dan pemicu nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Pasien mengerti tentang
Terapeutik
penjelasan nyeri yang
3. Berikan teknik non
diberikan
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri( mis.hipnosis,akupresur,
terapi musik,terapi pijat,
aromaterapi,terknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat
atau dingin).
Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri

4. Tindakan Intra Operatif/Time Out

Jam masuk OK : 09 : 00 WITA
Jam keluar OK : 11 : 00 WITA
Anastesi mulai jam : 11 : 30 WITA
Jenis : GA RA
Blok Fleksus LA
Nama Tindakan Operasi : Cranioplasty
a. Breathing
Spontan
Respiration Rate 20 x/menit
Saturasi O2
Dibantu, ventilator
b. Blood
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Nadi : 100 x/mnt
Suhu : 36,3 ºC
Stabil
c. Brain
Kesadaran
Composmentis Apatis
Delirium Somnolen
Stupor Koma
Status emosi
Cemas Tenang
Penilain nyeri
Akut Kronis
Lokasi Derajat
Lainnya :
d. Bladder
Pasang dower kateter
 Jumlah urin cc, jam WITA
Lainnya
e. Bowel
Mual/muntah
Distensi

f. Bone
Integritas kulit :
utuh
Tidak (insisi operasi)
g. Time Out
 Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan
diri (nama dan peran)
 Memastikan dan baca ulang nama klien, tindakan medis dan area yang
akan diinsisi
 Apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan 1 jam sebelumnya ?
Ya
Tidak Perlu
 Apakah sudah dipastikan kesterilannya (ada indicator kesterilannya) ?
Ya
 Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang
dikhawatirkan ?
Ya
Tidak
 Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada ?
Ya
Tidak diperlukan

h. Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

i. Intervensi dan implementasi
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- P: faktor pencetus akibat adanya luka operasi dibagian kepala
pasien
- Q : Sifat keluhan tidak terus-menerus
- R : Lokasi pada kepala pasien
- S : Nyeri dirasakan nyeri sedang dengan Skala nyeri 4
- T : Dirasakan hilang timbul
Intervensi Implementasi
Diagnosa Keperawatan : Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi
Akut nyeri.

Tujuan dan Kriteria hasil :

Lokasi : Pada bagian kepala
setelah dilakukan asuhan
pasien
keperawatan selama 30 menit
2. Mengidentifikasi skala
diharapkan tingkat nyeri menurun
nyeri
dengan kriteria hasil
 Keluhan nyeri menurun Skala : 4 (nyeri sedang)
3. Memberikan teknik non
 Gelisah menurun
farmakologis untuk
Intervensi:
mengurangi rasa nyeri
Manajemen Nyeri
(relaksasi nafas dalam)
Observasi
Pasien mampu melakukan
5. Identifikasi lokasi,
tekhnik relaksasi nafas
karakteristik, durasi,
dalam
frekuensi, kualitas, intensitas
4. Menjelaskan penyebab,
nyeri.
periode dan pemicu nyeri
6. Identifikasi skala nyeri
Pasien mengerti tentang
Terapeutik
penjelasan nyeri yang
7. Berikan teknik non
diberikan
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri( mis.hipnosis,akupresur,
 terapi musik,terapi pijat,
aromaterapi,terknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat
atau dingin).
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
j. Alat dan bahan yang digunakan :
- Scapel No. 4 :1
- Scapel No. 3 :1
- Pingset Cirurgis :2
- Pingset Anatomis :2
- Gunting Jaringan :2
- Gunting Benang :1
- Klem Arteri Kecil :5
- Klem Arteri Sedang :2
- Kocher :2
- Nald Holderhak :2
- Tajam / Tumpul Hak : 2/2
- Doek Klem :5
- Kom :3
- Stupper Stang :1
- Pretrat Klem :1
- Benang :1
- Benang :1
- Benang Asucril 1 :2
- Benang Bilon 3/0 :2
- Kasa : 40
k. Prosedur operasi
- Mencukur rambut pasien dan membersihkan kepala pasien
dengan cara mencuci kepala pasien
 - Diberi bius total
- Dilakukan cranioplastys dengan menggunanakan akrilok, mini
plat 3 bole, scnew 8 buh
- pendarahan
- Operasi selesai
5. Tindakan Post Operatif
Masuk ruang pemulihan
Tanggal : 15-09-20221 Jam : 11 : 00 WITA
Keluar ruang pemulihan
Tanggal : 14-09-2021 Jam : 11 : 30 WITA

a. Breathing
Spontan
Respiration Rate 20 x/menit
Saturasi O2 98 %
Dibantu, O2 kanula nasal 6 ltr/mnt
b. Blood
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 /mnt
Suhu : 36 ºC
c. Brain
Kesadaran
Composmentis : GCS 15 Apatid
Delirium Somnolen
Stupor Tersedasi
Status emosi
Cemas Tenang
Penilain nyeri
Akut Kronis
 Lokasi Derajat
Lainnya :

d. Bladder
Pasang dower kateter
Jumlah urin cc, jam WITA
Lainnya
e. Bowel
Mual/muntah
Distensi
f. Bone
Integritas kulit : Utuh
Tidak
Tulang : Patah
Tidak
g. Sebelum klien meninggalkan ruang operasi/sign out
Secara verbal perawat memastikan :
Nama tindakan : Cranioplasty
Kelengkapan alat, jumlah kasa lembar dan jarum Pelabelan specimen (baca
label specimen dan nama klien dengan keras)
Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan ?
Ya
Tidak
h. Masalah keperawatan : Ansietas
i. Intervensi dan implementasi

Intervensi Implementasi
Diagnosa Keperawatan : Ansietas 1. Mengidentifikasi saat tingkat

Tujuan dan Kriteria hasil : ansietas berubah

setelah dilakukan asuhan 2. Memonitor tanda-tanda
keperawatan selama 30 menit ansietas
diharapkan tingkat ansietas 3. Menemani pasien untuk
menurun dengan kriteria hasil mengurangi kecemasan
 Verbalisasi kebingungan 4. Memahami situasi yang
menurun membuat ansietas

 Verbalisasi khawatir akibat 5. Mendengarkan dengan penuh

kondisi yang dihadapi perhatian

menurun 6. Menginformasikan secara

aktual mengenai diagnosis,
Intervensi:
pengobatan, prognosis
Reduksi Ansietas
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah (mis kondisi,
waktu, stressor)
2. Monitor tanda-tanda ansietas

Terapeutik
3. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
4. Pahami situasi yang membuat
ansietas
5. Dengarkan dengan penuh
perhatian

Edukasi
6. Informasikan secara aktual
mengenai diagnosis,
pengobatan, prognosis