PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BIDANG PENDIDIKAN
UPTD SDN RAWADALEM KECAMATA BALONGAN
Alamat : Jalan Raya Rawadalem Kecamatan Balongan - Indramayu 45285
E-mail : sdnrawadalem_new@yahoo.com

Nomor : 421.2/022-SD/IX/2018
Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Tamah PTK baru pada Aplikasi Dapodik
Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan
Cq. KK DATADIK Kab. Indramayu
Di
Tempat

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu melalui KK DATADIK Kab.
Indramayu untuk melakukan tambah PTK baru pada aplikasi dapodik SDN
Rawadalem atas nama :

Nama : NOFIZAL BEJE PURWOTO

Tempat, Tgl.Lahir : Sleman, 23 November 1995
NIK : 3403062311950001
Agama : Islam
Ijazah Terakhir : S-1
Jursan / Tahun Lulus : Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi 2018

Sebagai pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Formulir Isian Data PTK Dapodik

2. Fotocopy SK Pengangkatan dari Kepsek / Ketua Yayasan
3. Fotocopy SK Pembagian Tugas
4. Fotocopy Ijazah/Akta terakhir
5. Fotocopy KTP
6. Fotocopy Kartu NUPTK ( bagi yang punya )

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.

Rawadalem, 28 September 2018

Kepala UPTD SDN Rawadalem
Kecamatan Balongan

TAMINI, S.Pd.SD
NIP. 19650114 198610 2 003