SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

Bahwa selaku orang / wali ) dari siswa/i :

Nama : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. MENGIZINKAN/TIDAK MENGIZINKAN* Siswa/i yang tersebut diatas untuk

mengikuti proses belajar tatap muka di kelas TP. 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Standar Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar tatap
muka di kelas TP. 2021/2022 Masa New Normal.
3. Bersedia memenuhi dan mengikuti peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
ditetapkan oleh Madrasah.
4. Siswa/i tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan oleh
Madrasah
5. Tidak akan keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan oleh Madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

……………………………., 2021

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali Siswa/i

( …………………………………… )

*Coret yang tidak perlu