FORM-POR.

2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / kOTA : TUAL Bulan :
Propinsi : MALUKU Tahun : 2021

Sesuai
Jumlah Item Antibiotik Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pedoman
Obat Ya/Tidak (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )

                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
  Total Item Obat A = B=
Rerata Item Obat/
N=   A/N
Lembar Resep 4
B / N x 100
    Persentase AB   %
           
Petugas,

NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik

AB Antibiotik
 FORM-POR. 3

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : OHOITAHIT

Kabupaten / kOTA : TUAL Bulan :

Propinsi : MALUKU Tahun :2021

Sesuai
Jumlah Injeksi Lama Pemakaian
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Pedoman
Item Obat Ya/Tidak (hari)
Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8) ( 9) ( 10 ) ( 11 )

           
       
           
       
           
       

           
       
                   
                   

           
       
                   
                   
           
       
           
       
           
       
           
       
           
       
                   
                   
                   
           
       
                   
                   
                   

           
       
                   
                   
                   

           
       
                   
                   
                   

                   

Total Item Obat A= B=

N=   Rerata Item Obat/ Lembar A/N
Resep  
B / N x 100
 
  Persentase AB   %

Petugas,
 NIP:

Keterangan :
:
Kolom 1 diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
:
Kolom 2 diisi sesuai dengan nomor urut data resep
:
Kolom 3 diisi sesuai dengan inisial nama pasien
:
Kolom 4 diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
:
Kolom 5 diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
:
Kolom 6 diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
:
Kolom 7 diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
:
Kolom 8 diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
:
Kolom 9 diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
:
Kolom 10 diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
:
N Jumlah lembar resep
:
A Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
:
B Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
FORM-POR. 1
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : OHOITAHIT
Kabupaten / Kota : TUAL Bulan :
Provinsi : MALUKU Tahun : 2021

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 )
       
       
                   
 
     
       
       
                   

 
     
                   
                   
                   
                   
                   
       
       
       
           
       

 
     
                   
        
       
       
       
       
       
                   

 
     
                   
                   
                   

             
     
       
       
                   

 
     
       
       
                   

 
     
                   
                   
                   
 
           
     
                   
                   
                   

             
     
       
       
                   

 
     
       
       
                   

 
     
       
       
       
           

 
     
       
       
                   

 
     
       

 
     
                   
 
 
   
       
        
       
       
           
       

 
     
                   
                   
                   

             
     
                   
                   
                   

             
     
                   
                   
                   

             
     
       
       
       
           

 
     

  Total Item Obat A= B=

N=   Rerata Item A/N  
 Obat/ Lembar
Resep
B / N x 100
 
    Persentase AB   %
Petugas,

NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lemba resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik