Anda di halaman 1dari 89

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA NY. Q


DENGAN “CHF (Congestive Heart Failure)”
DI RUANG TULIP RSUD CIMACAN

Disusun Oleh :

Nama : Alin Andini


Dillah Lidinil Qoyimah
Ega Denisa Putri Utami
Fauziah Novita Sari
Ilham Setiawan
Reinata Puri Pratama
Siti Fauziah Nur Syaravina
Siti Fitriaros
Bidang Keahlian : Kesehatan
Program Keahlian : Kesehatan
Kompetensi Keahlian : Keperawatan

YAYASAN RAUDHATUL MUTA’ALLIMIN


SMK KESEHATAN AL-IKHLAS
Jl. Hankam Ds. Jogjogan Kec. Cisarua Kab. Bogor 16750
Telp. (0251)8251647
Tahun Pelajaran 2018/2019
LEMBAR PERSETUJUAN

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA NY. Q

DENGAN “CHF (Congestive Heart Failure”

DI RUANG TULIP RSUD CIMACAN

Telah disetujui dan siap di presentasikan di hadapan Tim Penguji Sidang

SMK Kesehatan Al-Ikhlas Cisarua Bogor

Cisarua,Maret 2019

Oleh:

Pembimbing II, Pembimbing I,

Dwi Purnomo, Amd.Kep Ns. Gita Muhammad, S.Kep


Kepala SMK Kesehatan Al-Ikhas,
Menyetujui,

drh. Eni Nuraeni, M. Pd.


LEMBAR PERSETUJUAN

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA NY. Q

DENGAN “CHF (Congestive Heart Failure)”

DI RUANG TULIP RSUD CIMACAN

Telah disetujui dan siap di presentasikan di hadapan Tim Penguji Sidang

SMK Kesehatan Al-Ikhlas Cisarua Bogor

Cisarua, Maret 2019

Oleh:

Kepala Tim Kepala Ruangan,

Ayi Ratna Kusumah, Amd. Kep. Nenden Fitriyah, Amd.Kep.


LEMBAR PENGESAHAN

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PADA NY. Q

DENGAN “CHF (Congestive Heart Failure)”

DI RUANG TULIP RSUD CIMACAN

Telah disetujui dan di sah kan oleh Tim Penguji Sidang

SMK Kesehatan Al-Ikhlas Cisarua Bogor

Cisarua, Maret 2019

Oleh:

Penguji I,
Penguji II,

uefiespweuf.
.cjdhfsegfue
Menyetujui,
Kepala SMK Kesehatan Al-Ikhlas

drh. Eni Nuraeni, M. Pd.


KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Puji syukur atas berkat rahmat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
dengan judul Asuhan Keperawatan Dasar Pada Ny. Q dengan “CHF (Congestive
Heart Failure)” Di Ruang TULIP RSUD Cimacan. Shalawat dan salam semoga
senantiasa tercurahkan kepada suritauladan kita Nabi Muhammad SAW.

Dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini, tentunya penyusun tidak dapat
melakukanya dengan sendiri, untuk itu penyusun ingin mengucapkan
terimakasih kepada kedua orang tua kami semua yang telah memberikan
semangat dan motivasi sehingga saya dapat menyusun karya tulis ilmiah ini
dan terhadap pihak-pihak yang telah membantu penyusunan, diantaranya :

1. drh. Eni Nuraeni, M.Pd. selaku kepala SMK Kesehatan Al-Ikhlas yang
selalu memberikan arahan kepada kami.
2. dr. H. Dharmawan S. Dahlan, MARS
3. Ayi Ratna Kusumah, Amd. Kep. Sebagai Kepala bidang keperawatan RSUD
Cimacan yang telah memberikan arahan dalam melakukan praktik kerja
lapangan.
4. Toto Hermawan,, S.Kep. Ners. Sebagai Kepala bidang keperawatan RSUD
Cimacan yang telah memberikan arahan dalam melakukan praktik kerja
lapangan.
5. Nenden Fitriyah, Amd.Kep. Sebagai kepala ruangan Tulip yang telah
memberikan arahan selama praktik kerja lapangan di RSUD Cimacan.
6. Ns. Gita Muhammad, S.Kep selaku pembimbing I yang telah memberikan
masukan dan arahan dalam penyusunan laporan karya tulis ilmiah ini.
7. Dwi Purnomo, Amd.Kep yang telah memberikan masukan dan arahan dalam
penyusunan laporan karya tulis ilmiah ini
8. Fitriani, S.Ag selaku wali kelas XI C yang telah memberikan dukungan
dan motivasi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
9. Fitrian Panji Ginanjar selaku wali kelas XI B yang telah memberikan
semangat dan motivasi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
10. Guru guru SMK Kesehatan Al-Ikhlas yang telah membantu dalam
penyusunan laporan karya tulis ilmiah ini.
11. Ny Q beserta keluarga yang telah meluangkan waktu dan bekerja sama
dalam melakukan asuhan keperawatan.
12. Keluarga yang telah mendukung, dan memberikan motivas dalam
penyusunan karya tuls ilmiah ini.
13. Teman - teman SMK Kesehatan Al-Ikhlas yang telah mendukung, dan
membantu dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Dengan segala kerendahan hati, Semoga apa yang penyusun tuangkan
dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini semoga bermanfaat dan menambah
pengetahuan bagi para pembaca. Mohon maaf apa bila ada kata-kata yang
berkenan di hati. Oleh karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran
yang bersifat membangun karya tulis ilmiah ini. Dengan ini penyusun
mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Cisarua, 21 November 2018

Penyusun,
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN......................................................I

LEMBAR PERSETUJUAN......................................................I

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................I

KATA PENGANTAR..........................................................I

DAFTAR ISI..............................................................I

Bab I Pendahuluan.....................................................1

A. Latar Belakang.................................................1

B. Tujuan Penyusun................................................1

C. Metode Penyusunan..............................................1

D. Sistematika Penyusunan.........................................1

Bab II Tinjauan Pustaka................................................1

A. Konsep Dasar Teori.............................................1

1. Pengertian...................................................1

2. Klasifikasi.......................Error! Bookmark not defined.

3. Anatomi Fisiologi............................................1

4. Etiologi..........................Error! Bookmark not defined.

5. Patofisiologi................................................1

6. Patway.......................................................1

7. Manifestasi Klinis...........................................1

8. Pemeriksaan Diagnostik............Error! Bookmark not defined.

9. Penatalaksanaan..............................................1

10. Komplikasi..................................................1

B. Konsep Asuhan Keperawatan...........Error! Bookmark not defined.

1. Pengkajian Sederhana..............Error! Bookmark not defined.


2. Diagnosa Keperawatan..............Error! Bookmark not defined.

3. Rencana Keperawatan...............Error! Bookmark not defined.

Bab III Tinjauan Kasus.................................................1

A. Pengkajian.....................................................1

1. Identitas....................................................1

2. Pengkajian Riwayat Kesehatan.................................1

3. Pola Kebiasaan Sehari-Hari...................................1

4. Pemeriksaan..................................................1

B. Analisa Data...................................................1

C. Diagnosa Keperawatan...........................................1

D. Intervensi.....................................................1

E. Implementasi...................................................1

F. Evaluasi.......................................................1

Bab IV Penutup..........................................................1

A. Simpulan.......................................................1

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Congestive Heart Failure (CHF) atau Gagal Jantung merupakan salah
satu diagnosis Kardiovaskular yang paling cepat meningkat jumlahnya
(Schilling, 2014). Di dunia, 17,5 juta jiwa (31%)dari 58 juta angka
kematian di dunia di sebabkan oleh penyakit jantung (WHO, 2016). Dari
seluruh angka tersebut, benua Asia menduduki tempat Tertinggi akibat
kematian penyakit jantung dengan jumlah 712,1 ribu jiwa. Sedangkan di
Asia Tenggara yaitu Filipina menduduki peringkat pertama akibat
kematian penyakit jantung dengan jumlah penderita 376,9 ribu jiwa.
Indonesia menduduki peringkat kedua di Asia Tenggara dengan jumlah
371,0 ribu jiwa (WHO, 2014). Berdasarkan seluruh data yang telah di
kumpulkan dari WHO, pada Tahun 2015 di perkirakan kematian akibat
penyakit jantung meningkat menjadi 20 juta jiwa. Kemudia akan tetap
meningkat sampai tahun 2030, di perkirakan 23,6 juta jiwa penduduk
akan meninggal akibat penyakit jantung (WHO, 2015).
Gagal Jantung kongestif menjadi salah satu masalah kesehatan dalam
sistem Kardiovaskuler yang jumlahnya meningkat cepat (Lavine dan
Schilling, 2014). Angka kematian di dunia akibat Gagal Jantung
mencapai 17,5 juta orang pertahun (WHO,2016). Kasus penyakit Gagal
Jantung terus mengalami peningkatan di seluruh dunia akibat Gagal
Jantung mencapai 550 ribu kasus pertahun (WHO,2016).
Kardiovaskuler merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot dan
bekerja menyerupai otot polos, yaitu bekerja di luar kemauan kita (di
pengaruhi oleh susunan saraf otonom) (syarifuddin, 2006). Pembuluh
darah kroner merupakan penyakit aliran darah (darah membawa oksigen
dan makanan yang di butuhkan miokard agar dapat berfungsi dengan
baik). Penyakit jantung kroner adalah salah satu akibat utama
arteriosklerosis pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena
terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) di dindingnya.
Juga dapat merupakan proses degeneratif, di samping banyak faktor

1
lain. Penyakit jantung koroner di antaranya angina stabil, angina
tidak stabil, Infark Miokard Akut. Infark Miokard Akut (IMA) merupakan
bentuk yang paling berbahaya (Soeharto, 2004)
Infark Miokard Akut, merupakan penyebab kematian utama di dunia.
Terhitung sebanyak 7.200.000 (12,2%) kematian terjadi akibat penyakit
Infark Miokard Akut di seluruh dunia (WHO, 2008). Di Indonesia pada
tahun 2002, Infark Miokard Akut merupakan penyebab kematian pertama
dengan angka mortalitas 220.000 (14%) (Depkes, 2009).
Menurut Bararah dan Jauhari (2013) peningkatan harapan hidup pasien
Gagal Jantung yaitu dengan pemberian dukungan dari keluarga dalam
pengobatan.dukungan keluarga merupakan sikap penerimaan terhadap
keluarga yang sakit, dalam keluarga memiliki beberapa jenis dukungan
antara lain dukungan emosional, dukungan informasional, dukungan
instrumental, dukungan penghargaan (Friedman, 2010).
Berdasarkan data tersebut diatas penyusun tertarik untuk menyusun
karya tulis ilmiah kedalam bentuk “Asuhan Keperawatan Dasar Pada
Ny. Q Dengan CHF (Congestive Heart Failure) Di RuangTulip RSUD
Cimacan”

B. Tujuan Penyusun
1. Tujuan Umum
Dengan tersusunnya Karya tulis Ilmiah ini setelah terlaksananya
Praktik Kerja Lapangan diharapkan mampu menerapkan Asuhan
Keperawatan Dasar Pada Ny. Q Dengan “CHF” Di Ruang Tulip RSUD
Cimacan.
2. Tujuan Khusus
Dalam pembuatan asuhan keperawatan ini, penyusun memiliki
tujuan khusus diantaranya :
a. Melakukan pengkajian pada Ny. Q dengan dengan CHF diruangan
Tulip RSUD Cimacan.
b. Menentukan diagnosa keperawatan pada Ny. Q dengan CHF
diruangan Tulip RSUD Cimacan.
c. Membuat intervensi pada Ny. Q dengan CHF diruangan Tulip RSUD
Cimacan.

1
d. Membuat implementasi pada Ny. Q dengan CHF diruangan Tulip RSUD
Cimacan.
e. Mengevaluasi tindakan pada Ny. Q dengan CHF diruangan Tulip
RSUD Cimacan.
C. Metode Penyusunan
Dalam peyusunan karya tulis ilmiah ini, menggunakan metode
penyusunan deskriptif, yaitu memberikan gambaran kegiatan asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pada pasien CHF. Guna kelengkapan
karya tulis ilmiah ini penyusunan menggunakan teknik pengumpulan data
sebagai berikut :
1. Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan pasien.
2. Wawancara
Mengadakan tanya jawab langsung pada pasien, keluarga dan perawat
ruangan serta tim kesehatan lainya mengenai masalah yang
berhubungan dengan pasien.
3. Studi Dokumentasi
Menggunakan catatan medik untuk memperoleh data dari hasil
pemeriksaan, program pengobatan dan tanya terapi yang di berikan
serta catatan lain yang relevan dengan penyusunan karya tulis ini.
4. Studi Pustaka
Penyusun mendapatkan data-data literatur dari berbagai media
seperti buku, internet, dan media elektronik. Dalam penyusunan
asuhan keperawatan penyusun berpedoman pada buku NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association International), NIC (Nursing
Interventions Classification) dan NOC (Nursing Outcomes
Classification).

D. Sistematika Penyusunan
Sistematika penulisan mencakup :
1. BAB I, PENDAHULUAN yang terdiri dari latar belakang, tujuan
penyusunan, metode penyusunan dan sistematika penyusunan.
2. BAB II, TINJAUAN PUSTAKA yang terdiri dari konsep dasar teori yang
berisikan pengertian, klasifikasi, anatomi fisiologi, etiologi,
1
patofisiologi, patway, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik,
penatalaksanaan, dan komplikasi. Dan konsep asuhan keperawatan yang
berisi pengkajian sederhana, diagnosa keperawatan dan rencana
keperawatan.
3. BAB III, TINJAUAN KASUS berisi proses asuhan keperawatan yang
terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan,
intervensi, implementasi dan evaluasi.
4. BAB IV, PENUTUP yang terdiri dari simpulan dan saran.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep dasar teori


1. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) atau Gagal Jantung
merupakan salah satu diagnosis Kardiovaskular yang paling cepat
meningkat jumlahnya (Schilling, 2014). Di dunia, 17,5 juta jiwa
(31%)dari 58 juta angka kematian di dunia di sebabkan oleh penyakit
jantung (WHO, 2016). Dari seluruh angka tersebut, benua Asia
menduduki tempat Tertinggi akibat kematian penyakit jantung dengan
jumlah 712,1 ribu jiwa. Sedangkan di Asia Tenggara yaitu Filipina
menduduki peringkat pertama akibat kematian penyakit jantung dengan
jumlah penderita 376,9 ribu jiwa. Indonesia menduduki peringkat
kedua di Asia Tenggara dengan jumlah 371,0 ribu jiwa (WHO, 2014).
Berdasarkan seluruh data yang telah di kumpulkan dari WHO, pada
Tahun 2015 di perkirakan kematian akibat penyakit jantung meningkat
menjadi 20 juta jiwa. Kemudia akan tetap meningkat sampai tahun
2030, di perkirakan 23,6 juta jiwa penduduk akan meninggal akibat
penyakit jantung (WHO, 2015).
CHF (Congestive Heart Failure), CHF merupakan salah satu
masalah kesehatan dalam sistem karduovaskular, yang angka
kejadiannya terus meningkat. Menurut data dari WHO dilaporkan bahwa
ada sekitar 3000 warga negara Amerika menderita CHF. Menurut
American Heart Assosiation (AHA, 2012) dilaporkan bahwa ada 5,7
juta penduduk Amerika serikat yang menderita gagal jantung
( Padila, 2012)

2. Klasifikasi
a. Stadium A, memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi
gagal jantung. Tidak terdapat gangguan structural atau
fungsional jantung, tidak terdapat tanda atau gejala.

1
b. Stadium B, telah terbentuk penyakit struktur jantung yang
berhubungan dengan perkembangan gagal jantung, tidak terdapat
tanda dan gejala.
c. Stadium C, gagal jantung yang simpatimatis berhubungan dengan
penyakit struktural jantung yang mendasari.
d. Stadium D, penyakit struktural jantung yang lanjut serta
gejala gagal jantung yang sangat bermakna saat istirahat
walaupun sudah mendapatkan terapi medis maksimal.
e. Kelas I, pasien dengan penyakit jantung. Tidak terdapat batasan
dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari
tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak.
f. Kelas II, pasien penyakit jantung. Terdapat batasan aktifitas
ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktifitas
fisik sehari-hari manimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak
nafas.
g. Kelas III, pasien dengan penyakit jantung. Terdapat batasan
aktifitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat,
tetapi aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi
atau sesak nafas.
h. Kelas IV, pasien dengan penyakit jantung, tidak dapat melakukan
aktifitas fisik tanpa keluhan, terdapat gejala pada saat
istirahat, keluhan meningkat saat melakukan aktifitas.
[ CITATION Sud13 \l 1033 ]

3. Anatomi fisiologi
a. Anatomi
Hati adalah organ yang terbesar yang terletak di sebelah
kanan atas rongga perut di bawah diafragma. Beratnya 1.500 gr
atau 2,5 % dari berat badan orang dewasa normal. Pada kondisi
hidup berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah.
Hati terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang dipisahkan
oleh ligamentum falciforme. Lobus kanan hati lebih besar dari
lobus kirinya dan mempunyai 3 bagian utama yaitu : lobus kanan
atas, lobus caudatus, dan lobus quadratus.

1
Gambar 2. 1 Anatomi sistem cardiovaskular

4. Etiologi
Gagal jantung adalah kondisi yang terjadi ketika otot jantung
rusak karena beberapa alasan. Biasanya, perlemahan ini pada
dasarnya di sebabkan oleh jantung, atau keadaan pembuluh darah,
atau campuran dari keadaan berikut:

a. Penyakit Arteri Koroner (CAD). CAD adalah kondisi di mana


arteri yang membawa darah yang kaya oksigen tersumbat atau
menyempit.
b. Serangan jantung. Ketika arteri koroniaria benar-benar
tersumbat, darah yang mengalir ke otot jantung juga berhenti,
menyebabkan kerusakan fisik pada otot jantung.
c. Kardiomiopati. Sejenis kerusakan pada otot jantung yang di
akibatkan oleh infeksi, obat-obatan, penyalahgunaan alkohol,
atau penyebab lain yang tidak berhubungan dengan aliran
darah.
d. Kerja jantung berlebihan. Kondisi jantung seperti masalah
tiroid, penyakit ginjal, atau diabetes yang mengakibatkan
jantung bekerja berlebihan dan pada akhirnya berakibat pada
gagal jantung.

1
e. Tekanan Darah Tinggi. Hipertensi (Tekanan Darah
Tinggi)meningkatkan jumlah kerja jantung. Dalam waktu lama
dapat merusak dan melemahkan otot jantung, yang akan
berakibat pada CHF (congestive heart failure).

terdapat daftar panjang dari penyebab yang tidak umum bagi


kegagalan jantung, termasuk paparan radiasi, kelainan endokrin,
kecenderungan genetik, dan komplikasi dari penyakit yang tidak
berhubungan dengan jantung. Selanjutnya, resiko dari gagal jantung
dapaat meningkat dengan, kebiasaan yang tidak sehat, seperti
merokok dan konsumsi alkohol berlebihan, konsumsi barang berlebih,
kurang olahraga atau obesitas (yang menyertai berbagai penyakit
koroner), ketidakpatuhan pada pengobatan atau terapi bagi masalah
jantung ringan.
5. Patofisiologi
Gagal jantung bukanlah ssuatu keadaan klinis yang hanya
melibatkan satu sistem tubuh melainkan suatu sindroma klinik akibat
kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu memopma memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Gagal jantung di tandai dengan satu
respon hemodinamik, ginjal, syaraf dan hormonal yang nyata serta
suatu keadaan patologik berupa penurunan fungsi jantung. Salah satu
respon Hemodiamik yang tidak normal adalah peningkatan tekanan
pengisian (Filing Pressure) dari jantung atau preload. Respon
terhadap jantung menimbulkan beberapa mekanisme kompensasi yang
bertujuan untuk meningkatkan volume darah, volume ruang jantung,
tahanan pembuluh darah perifer dan hipertropi otot jantung. Kondisi
ini juga menyebabkan aktivitas dari mekanisme kompensasi tubuh yang
akut berupa penimbunan air dan garam oleh ginjal dan akttivitas
system syaraf adenergik.
Pada keadaan di temukan beban berlebihan sehingga timbul gagal
jantung sebagai pompa tanpa terdapat depresi pada otot jantung
intrinsik tetapi secara klinis tidak tampak tanda-tanda gagal
jantung karena beban jantung yang ringan. Pada awal gagal jantung
CO yang rendah, di dalam tubuh terjadi peningkatan aktivitas saraf

1
simpatis dan sistem renin angiotensi aldosteron, serta pelepasan
arginin vasopressin yang kesemuanya merupakan mekanisme kompensasi
untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat.
Penurunan kontaktilitas ventrikel akan di ikuti penurunan
curah jantung yang selanjutnya terjadi penurunan tekanan darah dan
penurunan volume darah arteri yang efektif. Hal ini akan merangsang
mekanisme kompensasi neuruhumonal. vasokontriksi dan retensi air
untuk sementara waktu akan meningkatkan tekanan darah sedangkan
peningkatan preload akan meningkatkan kontraktilitas jantung
melalui hukum starling. Apabila keadaan ini tidak segera teratasi,
peninggian afterload, peninggian preload dan hipertrofi dilatasi
jantung akan lebih menambah beban jantung sehingga terjadi gagal
jantung yang tidak terkompensasi. Dilatasi ventrikel menyebabkan
Disfusi Sistolik (penurunan fraksi ejeksi) dan retensi cairan
meningkatkan voluma ventrikel (dilatasi). Jantung yang berdilatasi
tidak efisien secara mekanisme (Hukum Laplace). Jika persediaan
enertgi terbatas (misal pada Penyakit Kroner) selanjutnya bisa
menyebabkan gangguan kontraktilitas.
Selain itu kekauan ventrikel akan menyebabkan terjadinya
Disfusi Ventrikel. Pada gagal jantung kongestif terjadi Stagnasi
aliran darah, Embolisasi Sistemik dari Trombus Mural, dan Disritmia
Ventrikel Refrakter. Di samping itu keadaan penyakit jantung
Koroner Sebagai salah satu etiologi CHF akan menurunkan aliran
darah ke Miokard yang akan menyebabkan Iskemik Miokard dengan
komplikasi gangguan irama dan sistem konduksi kelistrikan jantung.
Beberapa data menyebutkaan Bradiaritmia dan penurunan aktivitas
listrik menunjukkan peningkatan presentase kematian jantung
mendadak, karena frekuensi Takikardi Ventrikel dan Fibrilasi
Ventrikel menurun. WHO menyebutkan kematian jantung mendadak bisa
terjadi akibat penurunan fungsi fungsi mekanisme jantung, seperti
penurunan aktivitas listrik, ataaupun keadaan seperti Emboli
Sistemik (Emboli Pulmo, Jantung).
mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan
kemampuan kontaktilitas jantung, yang menyebabkan curah lebih

1
rendah dari curah jantung normal. Konsep curah jantung paling baik
di jelaskan dengan CO=HR X SV dimana curah jantungv adalah fungsi
frekuensi jantung X volume sekuncup.
Curah jantung yang berkurang mengakibatkan sistem syaraf
ssimpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan
curah jantung, bila mekanisme kompensasi untuk mempertahankan
perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup jantunglah yang
harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan ccurah jantung. Tapi
pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan
serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantungv
normal masih dapar di pertahankan.
Volume sekuncup, jumlah darah yang di pompa pada setiap
kontraksi tergantung pada tiga faktor yaitu:
a. Preload, setara dengan isi Diastolik akhir yaitu jumlah darah
yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang di
timbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung.
b. Kontraktilitas, mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang
terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan
panjang serabut jantung dan kadar kalsium.
c. Afterload, mengacu pada besarnya Ventrikel yang harus di
hasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang di
timbulkan oleh tekanan Arteriole.

1
11

6. Patway Penyakit arteri koroner

Hipertensi Abnormalitas jantung


Malformasi kongenital ↓ ↓ Penyakit arteri coroner
Afterload Kontraktilitas jantung ↓
↓ ↓
↓ Terganggunya aliran
Tekanan jantung Sirkulasi sistemik
Beban jantung darah dan otot jantung
↓ ↓ ↓
Hipertropi jantung Hipertropi serabut otot Hipoksin, aksidosis
jantung ↓

↓ Iskemia
Kegagalan mekanisme
Mekanismekompensasi ↓
pemompaan dan penurunan ↓ Infark miokard
Kontraktilitas

Gagal Jantung

Gagal jantung kiri Gagal janjung kanan


↓ ↓
Kegagalan Darah kembali ke atrium,
memompa darah ke ventrikel dan sirkulasi paru
sistemik ↓
Jantung kanan hipertropi

Hipoksia Penumpukan darah di


anasarka dan paru Tekanan
↓ pulmonal
Kontraktilitas Metabolisme anaerob Perpindahan cairan ↓
jantung intrasel ke interstitial Transudasi cairan Gangguan aliran

↓ ↓ (edema paru) darah
ATP
Penurunan Kelebihan folume cairan ↓ ↓

cardiac output ↓ Ekspansi paru Nafsu makan
Fatique
Timbul pada malam hari ↓ menurun

↓ Sesak nafas ↓
Intoleransi aktifitas
Gangguan pola tidur ↓ Ketidak
Pola nafas tidak seimbangan
efektif nutrisi kurang
dari kebutuhan

Iskemi jaringan miokard Gangguan aliran Darah terkumpul


↓ Sesak balik sirkulasi darah di system perifer
Perubahan metabolism an- ↓ ↓ ↓
aerob Gangguan metabolism Penumpukan cairan Volume darah
↓ tubuh pada ekstermitas dalam sirkulasi
Meningkatkan produksi ↓ bawah ↓
asam laktat Lemas ↓ Inefektif
↓ ↓ Kelebihan volume perfursi
Merangsang sekresi Defisit perawatan cairan jaringan perifer
histamine & bradikinin diri

Stimulus pada pusat nyeri Nyeri
12

7. Manifestasi klinis
a. Gejala paru berupa Dispnea, Othopnea, dan Paroxysmal Nocturnal
Dispnea.
b. Gejala Sistemik berupa lemah, cepat lelah, Oliguri, Nokturi,
mual, muntah, Asites Hepatomegali, dan Edema Perifer.
c. gejala susunan Syaraf Pusat berupa Insomnia, sakit kepala, mimpi
buruk sampai Delirium.
8. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium, meliputi kolesterol, gula darah, kadar kreatinin,
enzim hepar yaitu ALT dan AST. Tergantung pada penemuan anamnesa
pasien dan pemeriksaan fisik.
b. EKG, karena hanya dilakukan sambil berbaring (tanpa aktivitas)
dan EKG hanya memiliki sejumlah (sedikit) elektroda, maka
ketepatan pemakaian EKG untuk diagnosa hanya sekitar 15 persen.
9. Penatalaksanaan
a. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
b. Meningkatkan keekuatan dan efisisen kontraksi jantung dengan
beban-beban farmakologis.
c. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi
diuretik diet dan istirahat.
10. Komplikasi
a. Trombeomboli adalah resiko terjadinya Bekuan Vena (Thrombosis
Vena dalam atau Deep Venous Thrombosis dan Emboli Paru atau
EP) dan Emboli Sistemik tinggi. Terutama pada CHF berat. Bisa
di turunkan dengan pemberian Warfarin.
b. Komplikasi Fibrilasi Atrium sering terjadi pada CHF yang bisa
menyebabkan perburukan dramatis. Hal tersebut indikasi
pemantauan denyut jantung (dengan Digoxin atau Blocker dan
pemberian Warfarin).
c. kegagalan pompa progresif bisa terjadi karena penggunaan
diuretik dengan dosis di tinggikan.
d. Aritmia Ventrikel sering di jumpai, bisa menyebabkan sinkop
atau Sudden Cardiac Death (25-50%kematian CHF). Pada pasien
13

yang berhasil Diresusitasi, Amiodaron, Blocker, Vebrilator yang


ditanam mungkin turut mempunyai peranan.
B. Konsep asuhan keperawatan
1. Pengkajian sederhana
Data data yang perlu dikumpulkan antara lain :
a. Identitas
Mencakup identitas pasien yaitu nama, umur, jenis kelamin,
suku, agam, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat
dan tanggal masuk rumah sakit. Dan juga identitas penanggung
jawab yaitu nama, umur, alamat, pekerjaan, hubungan dengan
pasien.
b. Keluhan utama
Umumnya keluhan yang paling dirasakan oleh pasien nyeri ulu
hati pada bagian perut kanan atas.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan sekarang meliputi data memulai memasuki rumah
sakit, ketika sedang apa sakit dirasakan, apakah pasien
sekarang mengalami ansietas, stress, alergi, makan dan minum
terlalu banyak.
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Apakah pasien pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya,
adakah riwayat penyakit CHF sebelumnya atau pernahkah dirawat
dirumah sakit dengan penyakit yang sama.
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah didalam keluarga pernah ada yang menderita penyakit
hepatitis A sebelumnya.
f. Pemeriksaan fisik
Tanda yang diketahui selama pemeriksaan fisik mencakup nyeri
tekan pada ulu hati, identifikasi lamanya waktu dimana gejala
hilang, identifikasi metode yang digunakan untuk mengatasi
gejala, dan bukti adanya CHF.

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis.
14

b. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan posisi tubuh


yang menghambat ekspansi paru.
c. Keidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien.
d. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan.
e. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
cairan
3. Rencana keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis. Tindakan
ini bertujuan untu k mengatakan bahwa rasa sakit telah
terkontrol / hilang.
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan
dengan tepat.
2. Lakukan pengkajian komprehensif yang meliputi, lokasi,
karaktristik onset / durasi frekuensi kualitas intensitas /
berat nyeri dan faktor pencetus.
3. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap
nyeri.
5. Bantu dalam mencari dan menyediakan dukungan
6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (suhu ruangan, pencahayaan,
suara bising).
7. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan mengimplementaskan penurun nyeri
nonfarmakologi sesuai kebutuhan.
8. Periksa tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat
perubahan dengan catatan medis pasien, informasikan petugas
kesehatan lan yang merawat pasien.
9. Dukung istirahat / tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
15

10. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan


atau memperberat nyeri.
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri. tindakan
ini bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit dan sesak.
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan penggunaan
otot bantu nafas, dan retraksi pada otot supraclaviculas
dan intercosta.
3. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok atau mengi
4. Monitor pola nafas (Bradipnea, takipnea hiperfentilasi,
respirasi otot
5. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas Ronchi paru.
6. Auskultasi suara nafas setelah tindakan untuk di catat.
7. Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk sesak nafas tersebut.
8. Posisikan pasien miring kesamping sesuai indikasi untuk
mencegah aspirasi.
9. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (Nebulizer)
10. Monitor kemampuan batuk efektif pasien.

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhungan


dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien. tindakan ini
bertujuan untuk menyeimbangkan asupan nutrisi.
1. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi
makanan.
2. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan.
3. Beri obat Dorong kemandirian pasien, tapi bantu ketika
pasien tak mampu melakukannya.
4. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi,
jika memungkinkan.
5. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien.
16

6. Pastikan makanan disajikan dengan cara yang menarik pada


suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara optimal.
7. Monitor kecenderungan terjadi penurunan dan kenaikan
berat badan.
8. Dorongkan ntuk melakukan bagaimana cara menyiapkan
makanan dengan aman.
9. Beri arahan, bila di perlukan.
10. Berilah pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan.

d. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan.


tindakan ini bertujuan untuk memberikan rasa nyaman dan menjaga
kebersihan.
1. Pertimbangkan usia pasien saat mempromosikan aktivitas
perawatan diri.
2. Letakkan handuk, sabun, deodoran, alat bercukur dan
aksesoris lain yang di perlukan di sis tempat tidur/
kamar mandi.
3. Sediakan barang pribadi yang di inginkan (misalnya
deodoran, sikat gigi, sabun mandi, sampo, lotion dan
produk aromaterapi).
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan
kehangatan suasana, rileks privasi dan pengalaman
pribadi.
5. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu merawat
diri secara mandri.
6. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-alat
kebersihan diri, alat bantuan untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dari makan.
7. bantu pasien menerima kebutuhan (pasien) terkait dengan
kondisi ketergantungannya.
8. Dorong kemandirian pasien namun bantuk ketika pasien
tidak mampu melakukannya.
17

9. Ajarkan orang tua/ keluarga untuk mendukung kemadirian


dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu melakukan
(perawatan diri)
10. Pertimbangan kebudayaan pasien ketika meningkatan
aktivitas perawatan diri
e. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
cairan. Tindakan ini bertujuan untuk menghindari gangguan
keseimbangan cairan.
1. Tentukan faktor – faktor resiko yang mungkin menyebabkan
ketidak keseimbangan cairan ( misalnya, kehilangan albumin,
luka bakar, malnutrisi, sepsils, sindrom nefrotik,
hipertermia, terapi diuretik, fatorogi ginjal, gagal jantung,
diaphoresis, disfungsi hati, olahraga berat, paparan panas,
infeksi, pasca operasi, polyuria, muntah, dan diare )
2. Monitor berat badan
3. Monitor asupan dan pengeluaran
4. Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon haus
5. Monitor warna, kuantitas, dan berat jenis urine
6. Monitor distensi vena leher, ronki diparuparu, edema,
feriper, dan penambahan berat badan
7. Catat ada tidaknya fertigo pada saat ( bangkit untuk )
berdiri
8. Berikan cairan yang tepat
9. Batasi dan alokasikan cairan
10. Tentukan jumlah dan jenis intake / asupan cairan serta
kebiasan eliminasi

11. Pemeriksaan diagnostik


a. Laboratorium, meliputi kolesterol, gula darah, kadar kreatinin,
enzim hepar yaitu ALT dan AST. Tergantung pada penemuan anamnesa
pasien dan pemeriksaan fisik.
b. EKG, karena hanya dilakukan sambil berbaring (tanpa aktivitas)
dan EKG hanya memiliki sejumlah (sedikit) elektroda, maka
ketepatan pemakaian EKG untuk diagnosa hanya sekitar 15 persen.
18

12. Penatalaksanaan
a. Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
b. Meningkatkan keekuatan dan efisisen kontraksi jantung dengan
beban-beban farmakologis.
c. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi
diuretik diet dan istirahat.
13. Komplikasi
a) Trombeomboli adalah resiko terjadinya Bekuan Vena (Thrombosis
Vena dalam atau Deep Venous Thrombosis dan Emboli Paru atau EP)
dan Emboli Sistemik tinggi. Terutama pada CHF berat. Bisa di
turunkan dengan pemberian Warfarin.
b) Komplikasi Fibrilasi Atrium sering terjadi pada CHF yang bisa
menyebabkan perburukan dramatis. Hal tersebut indikasi
pemantauan denyut jantung (dengan Digoxin atau Blocker dan
pemberian Warfarin).
c) kegagalan pompa progresif bisa terjadi karena penggunaan
diuretik dengan dosis di tinggikan.
d) Aritmia Ventrikel sering di jumpai, bisa menyebabkan sinkop
atau Sudden Cardiac Death (25-50%kematian CHF). Pada pasien
yang berhasil Diresusitasi, Amiodaron, Blocker, Vebrilator yang
ditanam mungkin turut mempunyai peranan.

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 9 Maret 2019
Jam masuk : 10 : 15 WIB
Ruang : Tulip
Tanggal pengkajian : 13 Maret 2019
Jam pengkajian : 15 : 00 WIB
19

1) Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. Q
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pasekon Rt 03 Rw 06 Kelurahan Cipanas
Kabupaten Cianjur kode pos
Status perkawinan : Nikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : -
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : CHF
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. T
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pasekon Rt 03 Rw 06 Kelurahan cipanas
Kabupaten Cianjur
Pekerjaan : Wirausaha
Hubungan dengan pasien : Suami

2) Pengkajian riwayat kesehatan


a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada pada dua minggu sebelumnya
b. Riwayat kesehatan sekarang
pasien datang ke IGD dengan keluarga pasien tanggal 09-03-2019
pukul 10:15, pasien mengeluh nyeri pada dada dan sesak. ketika
pengkajian di ruangan pada tanggal 13-03-2019 pukul 15:00,
Pasien mengatakan Nyeri pada dada, nyeri dirasakan seperti
tertimpa benda berat di dada, Skala 5/10, nyeri dirasakan terus
menerus. Pasien mengatakan sesak sehingga tidurnya terganggu,
20

pasien mengatakan sulit beraktifitas dikarenakan lemas dan


bengkak pada kaki kanan dan kirin, karena kondisi tersebut
pasien tidak bisa ke kamar mandi sendiri dan belum mandi.
Pasien mengatakan sering mual dan muntah sehingga pasien tidak
nafsu makan dan hanya menghabiskan ¼ porsi.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pada tahun 2017 pasien datang ke IGD pada tanggal 08 juli Pukul
13:00 pasien mngeluh sesah nafas dengan RR : 30 x / menit,
sesak sudah di rasakan 4 hari sebelumnya dan pasien di rawat di
RSUD cimacan selama 3 hari.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan status kesehatan dalam keluarganya cukup baik
dan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti
pasien.

Genogram :

59

10 58
29 57
21

CHF

31 26

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Tinggal satu rumah

: Meninggal

: Pasien
: Menderita penyakit yang
sama
: Anak

: Menikah

e. Riwayat kesehatan psikososial


Selama dirumah sakit pasien mengatakan takut penyakitnya tidak
bisa sembuh, pasien tampak cemas terhadap penyakitnya, dan
hubungan pasien dengan pasien lain dan tim medis terjalin
sangat baik.
f. Riwayat kesehatan spiritual
Pasien beragama islam selama di rumah sakit pasien tidak bisa
melaksanakan kewajiban sholat 5 waktu karena lemas dan
terpasang IVFD.
22

Pola kebiasaan sehari-hari

Tabel 3. 1 Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
(porsi makan
tidak habis
Jenis makanan Nasi, bubur, hanya 1/4 porsi)
Kangkung, dan tahu Bubur
b. Minum
Frekuensi 600 ml / hari
Jenis minuman Air teh, air mineral 1000 ml / hari
Air mineral

2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2 x sehari Belum pernah BAB
Konsistensi Lembek Belum pernah BAB
Warna Kuning Belum pernah BAB
b. BAK
Frekuensi 750 ml / sehari 700 ml / hari
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning Kuning

3 Pola Istirahat/
Tidur 1 jam / hari 3 jam / hari
a. Siang 9 jam / hari 10 jam / hari
b. Malam

4 Pola Personal
Hygiene 1 x sehari Belum pernah
a. Mandi mandi.
Belum pernah
23

2 hari sekali keramas .


b. Keramas Belum pernah
2 minggu sekali gunting kuku
c. Gunting kuku

5 Pola Kebiasaan Pasien mengatakan bedrest


sewaktu dirumah
sehari harinya
mengerjakan pekerjaan
ibu rumah tangga

3) Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fungsional
1) Keadaan umum :Pasien tampak lemas, Pasien tampak
Meringis kesakitan ,Pasien tampak Sesak.
2) Kesadaran : Composmetis
24

Pada saat dikaji GCS pasien


a) Respon motorik : 6
b) Respon eye : 4
c) Respon verbal : 5
3) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 120/80 mmhg
b) Nadi : 79 x / Menit
c) Suhu : 36,7 oC
d) Respirasi : 28 x / Menit
4) Pemeriksaan antropometri
a) Berat sebelum sakit : 41 kg
b) Berat badan sekarang : 44 kg
c) Tinggi badan : 170
d) BB ideal : (Tinggi badan – 10 ) x 90%
(170 – 100) x 90 %
= 70 x 90%
= 63 kg
e) Kisaran BB ideal : ±10% dari BB ideal
10% 63 = 6,3
(63 kg – 6,3 kg) s/d (6,3 kg + 53 kg)
= 56,7 kg s/d 69,3 kg

b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Inspeksi
25

Kepala tampak simetris, bentuk kepala mesochepal, rambut


bewarna hitam, rambut tampak lengket, rambut berwarna
hitam, tidak ada parese
b) Palpasi
Tidak ada lesi dan massa, tidak tampak adanya nyeri
tekan.
2) Mata
a) Inspeksi
Bentuk mata simetris, skelera ikterik. Pupil isokor,
konjungtiva tidak anemis.
b) Palpasi
Pada saat dipalpasi didaerah mata tidak ada pembengkakan
disekitar mata.
3) Hidung
a) Inspeksi
Hidung tampak simetris, tampak kotor. pasien dapat
membedakan wangi dan bau, tidak ada pemberasaran polip
dan tidak ada kelainan.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan.
4) Telinga
a) Inspeksi
Bagian daun telinga pasien terlihat simetris kiri maupun
kanan, telinga berwarna coklat normal dan terlihat
bersih. Pendengaran pasien baik dan dapat merespon dengan
tepat. Tidak tampak adanya lesi dan tidak adanya
kelainan.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak tampak adanya serumen, tidak
adanya peradangan atau benda asing dan tidak ada massa
ataupun lesi.
5) Mulut
a) Inspeksi
26

Bibir normal, tidak adanya sumbing, mukosa bibir kering,


tidak sianosis, tidak adanya kelainan, bibir berwarna
pink pucat. Jumlah gigi pasien lengkap, gusi tidak ada
peradangan. Tidak ada gangguan dan bisa membedakan rasa
asin, manis, pahit, dan asam.
6) Leher
a) Inspeksi
Leher tampak simetris, terlihat bersih tidak ada
pembesaran tiroid. Tidak ada jaringan parut, pasien mampu
melakukan fleksi 45o, ekstensi 60o, hiperekstensi 40o.
Rotasi kanan kiri normal dan lateral fleksi normal.
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan,tidak adanya benjolan dan refleks
menelan dengan baik.
7) Dada
a) Inspeksi
Pergerakan dada simetris, tidak adanya lesi. Tampak
adanya retraksi pada fase inspirasi, tampak otot bantu
nafas.
b) Palpasi
Tidak teraba adanya massa dan benjolan. Teraba nyeri
tekan pada dada, Teraba pulasi di intercosta 5 : 78
x/menit.
c) Perkusi
suara perkusi paru sonor. Suara jantung dalneus pada mid
klavicula ke-4.
d) Auskultasi
Terdengar suara nafas ronchi pada paru kanan dan kiri.
Bunyi jantung ICS I (Internal Control System) tidak ada
suara tambahan, suara nafas bronchovesikuler.
8) Abdomen
a) Inspeksi
Warna kulit abdomen coklat, abdomen tampak simetris .
Tidak ada benjolan dan tampak adanya massa.
27

b) Auskultasi
Terdengar suara bising usus peristaltic 15 x / menit
c) Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan.
d) Perkusi
Pada saat diperiksa abdomen pasien terdengar suara
timpani.

9) Ekstermitas atas
a) Inspeksi
Kedua tangan tampak simetris. Terpasang IVPD drip
furosemide ekstermitas atas dextra. Kekuatan otot 4 dari
skala 1-5, tonus otot lemah,
b) Palpasi
Tidak ada lesi, tidak adanya benjolan, dan tidak ada
nyeri tekan. Tampak turgor kulit normal / elastis.

4 4

3 3
10) Ekstermitas bawah
a) Inspeksi
Kedua kaki tampak simetris, tampak adanya edema pada
ekstermitas bawah dextra dan sinistra, kekuatan otot 3
dari skala 1-5 , tonus otot lemah,
b) Palpasi
Tidak adanya benjolan , tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada lesi. Tampak turgor kulit tidak normal / tidak
elastis kembali lagi dalam 5 detik.

4 4

3 3
11) Genitalia
a) Inspeksi
28

Normal, tidak ada kelainan. Pasien berjenis kelamin


perempuan, sudah menopouse, tidak ada nyeri saat miksi,
tidak ada hematuria pada urine, tidak ada pendarahan pada
anus. Genitalia tampak kotor, dan tidak ada lesi.
29

c. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil laboratorium

Tabel 3. 2 Hasil laboratorium


Hari/ Interpretas
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Tanggal i
Rabu Hemoglobin 13,1 12,0 – 16,0 g/dl Normal
09-03-2019 Hematokrit 36,4, 35,0 – 47,0 % Normal
Eritrosit 8 3,80 – 5,20 10*6/u Normal
Trombosit 4,08 150 – 450 l Menurun
MCV 106 80,0 – 94,0 u/l Normal
MCH 89,1 26,0 – 34,0 fl Normal
MCHC 32,1 32,0 – 36,0 Pg Normal
RDW 36,0 10,6 – 14,9 g//dl Normal
PCT 13,2 0,100 – % Normal
PDW 0,106 0,500 % Normal
MPV 15,9 10,0 – 18,0 % Normal
Leukosit 10,0 8,0 – 12,0 Fl Menurun
LYM# 4,2 L 4,8 – 10,8 10*3/u Menurun
MXD# 17,8 20,0 – 40,0 l Normal
GRA# L 0,1 – 4,3 % Normal
0,1 2,4 – 7,6 %
3,3 %

2) Hasil Rontgen//USG
Jaringan pulmonal menunjukan infiltrat di medial kedua paru
tak tampak tanda kongesti trakea di tengah. Tak tampak
nodul/massa/sol konfigurasi jantung membesar ke lateral.
Cardiomegali dengan edema paru, suspek epusi, pleura
bilateral DD/ penambalan pleura bilateral suspek epusi
perikardi.
30

d. Terapi pengobatan

Tabel 3. 3 Terapi pengobatan

Hari/ Nama Obat Waktu


Dosis Rute
Tanggal (Kandungan) (WIB)
Selasa
13 – 03 - Ringer 6 Tpm 14 : 00 IV
2019 Laktat 1 x 80 mg 14 : 00 PO
Aspilet 1 x 2 r 14 : 00 PO
Spironolacto 5 mg/24jam 17 : 00 IV
n
Furosemide 1 x 80 mg 14 : 00 PO
14 – 03 – 1 x 2 r 14 : 00 PO
2019 Aspilet 3 x 1 14 : 00 PO
Spironolacto 1 x 25 ml 22 : 00 Inhalasi
n 10 mg/jam 17 : 00 IV
Hepagard
Bisolvon 1 x 80 mg 06 : 00 PO
furosemid 1 x 2 r 06 : 00 PO
15 – 03 – 3 x 1 06 : 00 PO
2019 Aspilet 1 x 25ml 06 : 00 Inhalasi
Spironolacto
n
Hepagard
Bisolvon
31

B. Analisa data

Tabel 3. 4 Analisa data

Data Etiologi Problem

DS : Iskemi jaringan miokard Nyeri akut



- Pasien mengatakan
Perubahan metabolism an
Nyeri pada dada – aerob

P : Iskemi Meningkatkan produksi
miokard asam laktat

Q : seperti Merangsang sekresi
tertimpa benda histamine & bradikinin

berat Stimulus pada pusat nyeri
R : pada dada ↓
Nyeri
S : 5/10
T : Nyeri
dirasakan terus
menerus
DO :
- Pasien tampak
Meringis
kesakitan
- Pasien tampak
cemas
- Terdapat nyeri
tekan pada dada.
Hasil Rontgen :
Cardiomegali
dengan edema
paru, suspek
epusi, pleura
bilateral DD/
penambalan pleura
bilateral suspek
32

epusi perikardi.

DS : Pasien Iskemi jaringan miokard Ketidakefektifan



mengatakan sesak pola nafas
Tekanan pulmonal
- DO : ↓
Transudasi cairan (edema
- tampak adanya paru)
retraksi ↓
Ekspansi paru
- Tampak otot bantu ↓
nafas Sesak nafas

- Rr : 28 x/menit Pola Nafas tidak efektif

DS : Iskemi jaringan miokard Defisit Perawatan



- Pasien mengatakan Diri : Mandi
Sesak
tidak bisa kekamar ↓
Gangguan metabolism
mandi sendiri.
tubuh
DO : ↓
Lemas
- Pasien tampak

lemas Defisit perawatan diri
- Pasien tampak
bedrest
- Tercium bau yang
kurang enak.

DS : Iskemi jaringan miokard Ketidakseimbangan



- Pasien mengatakan nutrisi kurang dari
Gangguan aliran darah
mual, muntah dan ↓ kebutuhan
Nafsu makan menurun
tidak nafsu makan.

DO : Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
- Pasien tampak
33

lemas
- Porsi makan hanya
habis 1/4 porsi
- BB sebelumnya 41kg
- BB sesudah 44 Kg
(karena pembengkakan
pada kaki)
DS : Pasien Iskemi jaringan miokard Kelebihan volume

mengatakan bengkak cairan
Gangguan aliran balik
pada kaki kanan dan sirkulasi darah

kiri.
Penumpukan cairan pada
DO : ekstermitas bawah

-Tampak bengkak pada
Kelebihan volume cairan
kedua kaki.
-Tampak turgor kulit
tidak elastis dan
kembali lagi 5
detik.
-kekuatan otot
ekstermitas atas 4 dan
ekstermitas bawah 5
dari 1-5.
-BB ideal (56,7 s/d
69,3)
 Banlance cairan
- Intake
Minum : 1500
ml
Infus: 1440 cc
Air
metabolisme :
220 ml
Hasil = 3.160
- Output
34

Urin :1000 cc
Muntah :200
IWL :660
Hasil = 1.860
Intake – output =
(+) 1.300

C. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis.


2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien.
4. Defisit perawatan diri: Mandi berhubungan dengan kelemahan.
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
cairan.
D. Intervensi

Tabel 3. 5 Intervensi

Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi


Tanggal Keperawatan
Selasa Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri
berhubungan
13- 03- selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 1. Monitor tekanan darah, nadi,
dengan agens
2019 cedera biologis teratasi dengan pencapaian indikator suhu dan status pernafasan
tingkat nyeri dengan tepat.
Skala Skala 2. Lakukan pengkajian
Indikator
Awal Target komprehensif yang meliputi,
Nyeri yang dilaporkan 2 5
lokasi, karaktristik onset /
Ekspresi nyeri wajah 3 5 durasi frekuensi kualitas
Tidak bisa beristirahat 3 5 intensitas / berat nyeri dan
Mual 3 5 faktor pencetus.
Kehilangan nafsu 3. Observasi adanya petunjuk
2 5
makan
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif.
KETERANGAN 4. Gunakan strategi komunikasi

35
1 = Berat terapeutik untuk mengetahui
2 = Cukup berat pengalaman nyeri dan sampaikan
3 = Sedang penerimaan pasien terhadap
4 = Ringan nyeri.
5 = tidak ada 5. Bantu dalam mencari dan
menyediakan dukungan
6. Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan (suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising).
7. Kolaborasi dengan pasien,
orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk
memilih dan mengimplementaskan
penurun nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan.
8. Periksa tingkat
ketidaknyamanan bersama
pasien, catat perubahan dengan
catatan medis pasien,

36
informasikan petugas kesehatan
lan yang merawat pasien.
9. Dukung istirahat / tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
10. Gali bersama pasien
faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat
nyeri.
Selasa Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Status Pernafasan
pola nafas
13-03 selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 1. Monitor kecepatan, irama,
berhubungan
-2019 dengan nyeri teratasi dengan pencapaian indikator kedalaman dan kesulitan bernafas
status pernafasan 2. Catat pergerakan dada, catat
Skala Skala ketidaksimetrisan penggunaan otot
Indikator
Awal Target
bantu nafas, dan retraksi pada
Penggunaan otot bantu
3 5 otot supraclaviculas dan
nafas
Retraksi dinding dada 3 5 intercosta.

Perasaan kurang 3. Monitor suara nafas tambahan


2 5
istirahat seperti ngorok atau mengi
Batuk 4 5
4. Monitor pola nafas (Bradipnea,
KETERANGAN
takipnea hiperfentilasi,
1 = Berat

37
2 = Cukup berat respirasi otot)
3 = Sedang 5. Kaji perlunya penyedotan pada
4 = Ringan jalan nafas dengan auskultasi
5 = tidak ada suara nafas Ronchi paru.
6. Auskultasi suara nafas setelah
tindakan untuk di catat.
7. Monitor keluhan sesak nafas
pasien termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut.
8. Posisikan pasien miring kesamping
sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi.
9. Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (Nebulizer)
10. Monitor kemampuan batuk
efektif pasien.
Selasa Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan diri ; Mandi
nutrisi kurang
13-03-2019 selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 1. Ciptakan lingkungan yang optimal
dari kebutuhan
berhubungan teratasi dengan pencapaian indikator pada saat mengkonsumsi makanan.
dengan
nafsu makan 2. Lakukan atau bantu pasien terkait
ketidakmampuan

38
mengabsorbsi Skala Skala dengan perawatan mulut sebelum
nutrien Indikator
Awal Target makan.
Merasakan makanan 4 5 3. Beri obat Dorong kemandirian
Energi untuk makan 4 5 pasien, tapi bantu ketika pasien
Intake nutrisi 3 5 tak mampu melakukannya.
Intake cairan 4 5 4. Anjurkan pasien untuk duduk pada
posisi tegak di kursi, jika
KETERANGAN
memungkinkan.
1 = sangat terganggu
5. Tentukan apa yang menjadi
2 = banyak terganggu
preferensi makanan bagi pasien.
3 = cukup terganggu
6. Pastikan makanan disajikan dengan
4 = sedikit terganggu
cara yang menarik pada suhu yang
5 = tidak terganggu
paling cocok untuk konsumsi
secara optimal.
7. Monitor kecenderungan terjadi
penurunan dan kenaikan berat
badan.
8. Dorongkan ntuk melakukan
bagaimana cara menyiapkan makanan
dengan aman.
9. Beri arahan, bila di perlukan.

39
10. Berilah pilihan makanan sambil
menawarkan bimbingan.
Selasa Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pertimbangkan usia pasien saat
diri: Mandi
13-04-2019 Defisit perawatan diri: Mandi selama mempromosikan aktivitas perawatan
1 x 24 jam diharapkan Defisit diri.
perawatan diri: Mandi masalah 2. Letakkan handuk, sabun, deodoran,
teratasi dengan pencapaian indikator alat bercukur dan aksesoris lain
perawatan diri mandi. yang di perlukan di sis tempat
Skala Skala tidur/ kamar mandi.
Indikator
Awal Target 3. Sediakan barang pribadi yang di
Masuk dan keluar dari
2 5 inginkan (misalnya deodoran,
kamar mandi
sikat gigi, sabun mandi, sampo,
Mandi dengan bersiram 2 5
lotion dan produk aromaterapi).
Mencuci wajah 4 5 4. Sediakan lingkungan yang
terapeutik dengan memastikan
Mengeringkan wajah 4 5
kehangatan suasana, rileks
Keterangan:
privasi dan pengalaman pribadi.
1. Sangat Terganggu
5. Berikan bantuan sampai pasien
2. Banyak Terganggu
benar-benar mampu merawat diri
3. Cukup Terganggu
secara mandri.
4. Sedikit Terganggu
6. Monitor kebutuhan pasien terkait
5. Tidak Terganggu

40
dengan alat-alat kebersihan diri,
alat bantuan untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dari makan.
7. bantu pasien menerima kebutuhan
(pasien) terkait dengan kondisi
ketergantungannya.
8. Dorong kemandirian pasien namun
bantuk ketika pasien tidak mampu
melakukannya.
9. Ajarkan orang tua/ keluarga untuk
mendukung kemadirian dengan
membantu hanya ketika pasien tak
mampu melakukan (perawatan diri)
10. Pertimbangan kebudayaan
pasien ketika meningkatan
aktivitas perawatan diri.
Selasa 13- Kelebihan volume Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Tentukan faktor – faktor
cairan
03-2019 kelebihan monitor cairan 3 x 24 jam resiko yang mungkin
berhubungan
dengan kelebihan diharapkan masalah teratasi menyebabkan ketidak
asupan cairan
kriteria : monitor cairan keseimbangan cairan
( misalnya, kehilangan

41
Skala Skala albumin, luka bakar,
Indikator
Awal Target malnutrisi, sepsils, sindrom
Berat badan stabil 3 5 nefrotik, hipertermia, terapi
Turgor kulit 3 5 diuretik, fatorogi ginjal,
gagal jantung, diaphoresis,
Edema perifer 3 5
disfungsi hati, olahraga
Keterangan:
berat, paparan panas, infeksi,
1. Sangat Terganggu
pasca operasi, polyuria,
2. Banyak Terganggu
muntah, dan diare )
3. Cukup Terganggu
2. Monitor berat badan
4. Sedikit Terganggu
3. Monitor asupan dan pengeluaran
5. Tidak Terganggu
4. Monitor membrane mukosa,
turgor kulit, dan respon haus
5. Monitor warna, kuantitas, dan
berat jenis urine
6. Monitor distensi vena leher,
ronki diparuparu, edema,
feriper, dan penambahan berat
badan
7. Catat ada tidaknya fertigo
pada saat ( bangkit untuk )

42
berdiri
8. Berikan cairan yang tepat
9. Batasi dan alokasikan cairan
10. Tentukan jumlah dan
jenis intake / asupan cairan
serta kebiasan eliminasi

43
E. Implementasi
Hari/ Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
Rabu Nyeri akut 07 : 1. Memonitor tekanan darah DS : -
13 - 03 -2019 00 nadi, suhu dan status DO : Tanda-tanda vital :
pernafasan dengan tepat. TD : 100/80 mmhg
N : 88 x/ menit
S : 36,0 0C
R : 28 x/menit

2. Melakukan pengkajian nyeri DS : pasien mengatakan nyeri pada


07 : komprehensif yang meliputi bagian dada, terasa seperti tertimpa
05 lokasi, karakteristik durasi, benda berat. Skala nyeri 5/10, nyeri
frekuensi, kualitas dirasakan terus menerus.
intensitas / beratnya nyeri DO : Pasien tampak meringis kesakitan,
dan fakor pencetus. tampak otot bantu nafas.

3. Memonitor kecepatan irama, DS : Pasien mengatakan sesak dan ingin


kedalaman dan kesulitan dibantu dengan oksigen.
07 : bernafas. DO : pasien kesulitan bernafas dan
15 dibantu dengan oksigen.

44
Ketidak 4. Mengobservasi adanya DS : Pasien mengatakan sakit pada
efektifan petunjuk nonverbal bagian dada.
pola nafas mengenai ketidaknyamanan DO : Pasien tampak meringis,
07 : terutama pada mereka yang mengkerut.
30 tidak dapat berkomunikasi
secara tidak efektif.

5. Mencatat pergerakan dada DS :-


dan ketidaksimetrisan otot DO : Pada saat inspirasi pergerakan
bantu nafas. dada sangat cepat dan tampak otot bantu
nafas. Rr : 28 x/menit.
07 :
35 6. Memonitor suara nafas DS : Kelurga pasien mengatakan pada
tambahan seperti ngorok atau saat pasien tidur tidak ada suara ngorok
mengi. atau mengi.
DO : Pada saat tidur pasien tidak
terdengar suara mendengkur atau
07 : mengi.
41
Ketidakseimb 7. Menciptakan lingkungan DS : Pasien mengatakan ingin makan
angan yang optimal pada saat apabila lingkungan nyaman.

45
nutrisi mengkonsumi makan DO : Perawat dan keluarga membantu
kurang dari (berfentilasi, santai dan pasien dengan senyaman mungkin.
kebutuhan bebas dari bau yang
menyengat).
08 :
00 8. Melakukan atau membantu DS : pasien mengatakan belum
pasien terkait dengan membersihkan mulut
perawatan mulut sebelum DO : Mulut pasien bau, kotor , dan gigi
makan. pasien kuning.

9. Memberikan obat sebelum DS : -


08 : makan bila diperlukan. DO : Tidak ada obat yang harus
04 diberikan sebelum makan.

10. Menentukan faktor-faktor DS: -


resiko yang mungkin DO: pasien tampak terlihat bengkak
menyebabkan pada kedua kaki, pasien mengeluh
ketidakseimbangan cairan muntah.
08 : (kehilangan albumin, luka
10 bakar, malnutrisi, sepsis,

46
hipertermia, gagal jantung,
Kelebihan diaphoresis,infeksi,muntah,
volume dan diare).
cairan 09 :
00 11. Menentukan apakah pasien DS:pasien mengatakan sering pusing
mengalami kehausan atau dan mual
gejala perubahan DO: pasien selalu mengeluh pusing dan
cairan( pusing,sering mual.
berubah
fikiran,melamun,ketakutan,m
udah tersinggung,mual).
DS: pasien mengatakan berat badan
12. Memonitor berat badan sebelum sakit 41kg.
DO: setelah pengkajian oleh peraat
09 : berat badan pasien bertambah dengan
08 hasil 44kg.

DS : Pasien mengatakan masih nyeri


13. Menggunakan strategi seperti tertimpat benda berat.
Nyeri akut komunikasi terapeutik untuk DO : Pasien tampak meringis kesakitan.
mengetahui pengalaman

47
nyeri dan sampaikan
09 : penerimaan pasien terhadap
15 nyeri. DS : Keluarga mengatakan bersedia
14. Membantu keluarga dalam menemani pasien.
mencari dan menyediakan DO : Keluarga membantu menyediakan
lingkungan. dukungan kepada pasien.

DS : Pasien mengatakan tidak nyaman


14 : 15. Mengedalikan faktor dengan lingkungan yang ramai
00 lingkungan yang dapat DO : Pasien tampa gelisah, tidak tenang
mempengaruhi respon pasien dengan suara bising.
terhadap ketidaknyamanan
(suhu ruangan dan suara
bising).
DS : Pasien mengatakan bersedia
14 : 16. Mengkolaborasi dengan mengkuti tindakan penurunan nyeri,
10 pasien, orang terdekat dan relaksasi nafas dalam.
tim kesehatan lainnya untuk DO : Pasien tampak mengikuti perintah
memilih dan yang diintruksikan perawat.
mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri

48
14 : nonfamakologi sesuai
16 kebutuhan. DS : -
17. Memonitor pola nafas DO : Pasien tampak cepat saat bernafas
Ketidakefekt (Bradipnea, takipneu, takipneu dengan frekuensi Rr : 28
ifan pola hiperfentilasi). x/menit.
nafas
DS : -
18. Mengkaji perlunya DO : Pada saat dikaji tidak perlu
14 : penyedotan pada jalan nafas penyedotan pada jalan nafas dan
27 dengan auskultasi suara terdengar suara ronchi pada saat
nafas ronchi paru. diauskultasi paru.

DS : -
19. Mengauskultasi suara nafas DO : Pada saat diauskultasi terdengan
setelah tindakan untuk di suara ronchi pada bagan paru - paru dan
catat. terdengar suara timpani pada saat
perkusi abdomen.
14 :
45 DS : Pasien mengatakan nyaman
20. Memonitor keluhan sesak istirahat pada saat kepala ditinggikan.
nafas pasien termasuk DO : Perawat membantu pasien untuk

49
kegiatan yang meningkat posisis semi fowler 45o
atau memperburuk sesak
13 : nafas tersebut.
20 DS : Pasien mengatakan mampu
21. Menganjurkan pasien untuk mengikuti posisi duduk tegak
duduk pada posisi tegak DO : Pasien tampak mengikuti instruksi
Ketidak dikursi jika memungkinkan. perawat.
seimbangan
nutrisi DS ; Pasien mengatakan saat dirumah
kurang dari 13 : 22. Menentukan apa yang suka memakan bubur dan sayur.
kebutuhan 27 menjadi prevensi makanan DO : Perawat memberi makan bubur
bagi pasien. yang dianjurkan dari dokter.

DS : Pasien mengatakan saat dirumah


23. Memastikan makanan suka makan.
disajikan dengan cara yang DO : Keluarga membantu pasien makan
13 : menarik pada suhu yang dalam kondisi makanan yang hangat.
35 paling cocok, untuk
dikonsumsi secara optimal.
DS : Pasien mengatakan berat badan
24. Memonitor kecenderungan selalu bertambah.

50
terjadi penurunan dan DO : Perawat mengukur berat badan
kenaikan berat badan. pasien. BB : 44Kg.
16 :
00 DS : psien mengatakan saat di rumam
25. Memonitor asupan dan minum 600 Ml / hari, BAK : 4 x sehari.
pengeluaran. DO : pada saat pengkajian output pada
saat frekuensi minum di rumah sakit 1
Kelebihan Liter/hari, BAK 5x sehari, Muntah
volume 16 : hanya satu kali
cairan 05
DS : -
26. Memonitor membrane DO : pada saat dikaji mukosa bibir
mukosa, turgor kulit dan kering, turgor kulit pada ektermitas
respon haus. bawah tidak elastis, tidak ada respon
16 : haus.
09
DS : -
27. Memonitor warna, kualitas, DO : pada saat dikaji frekuensi urine
dan berat jenis urine. saat ini 5x satu hari = 1000 cc, warna
urine kuning bening.

51
16 : DS : pasien mengatakan jika berdiri
20 28. Catat ada tidaknya vertigo terasa pusing.
pada saat bangkit untuk DO : pasien mengeluh sering pusing
berdiri. pada saat berdiri.

DS : Pasien mengatakan tidak nyaman


17 : 29. Memeriksa tingkat dan masih terganggu dengan nyeri yang
00 ketidaknyamanan bersama dirasakan.
pasien. Catat dengan catatan DO : Pasien tampak terganggu dengan
medis, informasikan petugas nyeri yang dialaminya.
Nyeri akut kesehatan lain yang merawat
pasien.

DS : Pasien mengatakan nyaman tidur


17 : 30. Mendukung istirahat dan dengan posisi setengah duduk
08 tidur yang adekuat untuk DO : Pasien tampak nyaman dengan
membantu penurunan nyeri. posisi semi fowler 45o.

DS : Pasien mengatakan nyeri dirasakan


31. Menggali bersama pasien saat cemas dan tidak nyeri saat meras a
faktor - faktor yang dapat tenang.

52
17 : menurunkan atau DO : Pasien tampak nyeri pada saat -
12 memperberat nyeri. saat tertentu.

DS : Pasien mengatakan siap untuk


32. Posisikan pasien miring miring kesamping sesuai indikasi dari
kesamping sesuai indikasi perawat.
17 : untuk mencegah aspirasi. DO : Pasien tampak mengikuti apa yang
17 di instruksikan.
Ketidak
efektifan DS : -
pola nafas 33. Memberikan bantuan terapi DO : Perawat memberikan terapi nafas
nafas jika diperlukan (nebulizer, Bisolvon).
20 : (Nebulizer).
00
DS : Pasien mengatakan batuk terus
34. Memonitor kemapuan batuk menerus.
efektif pasien. DO : Pasien mampu melakukan
penanganan nyeri batuk efektif dibantu
oleh perawat.

53
20 : DS : Keluarga mengatakan bersedia
05 35. Mendorong pasien untuk membantu pasien untuk menyiapkan
melakukan bagaimana cara makanan dengan aman.
menyiapkan makanan DO : Keluarga membantu pasien.
dengan aman.
Ketidakseimb DS: Keluarga mengatakan siap
angan 20 : 36. Memberikan arahan bila membantu memberikan arahan.
nutrisi 10 diperlukan. DO : Keluarga memberikan arahan
kurang dari kepada pasien.
kebutuhan
DS : -
37. Memberikan pilihan DO : Perawat memberikan piihan
makanan sambil makanan yang dianjurkan dan
20 : menawarkan bimbingan memberikan bimbingan makanan yang
45 sehat.

DS : -
38. Memberikan cairan dengan DO : perawat memberikan IVFD
tepat Furosemide drip 5 Mg /24 jam pada
pukul 14:00.
20 :

54
53 DS : -
Kelebihan 39. Batasi dan alokasikan asupan DO : perawat memberikan cairan sesuai
volume cairan. intruksi dokter 6 Tpm.
cairan
DS : -
21 : 40. Memonitor distensi vena DO : pada saat dilakukan pengkajian
06 leher ronchi di paru-paru, terlihat edema periver pada ekstermitas
edema periver, dan bawah, pada saat di auskultasi paru
penambahan berat badan. terengar suara ronchi.

21 :
10

21 :
13

55
21 :
18

04 :
00

04 :
03

56
06 :
00

Kamis Nyeri akut 07 : 00 1. Memonitor tekanan darah DS : pasien mengatakan masih nyeri
14 - 03 - nadi, suhu, dan status pada bagian dada, seperti tertekan benda
2019 pernafasan dengan tepat. berat. Nyeri dirasakan terus
menerus.skala nyeri 2/10.
DO : Pasien tampak meringis.

08 : 00 2. Melakukan pengkajian nyeri DS : -


komprehensif yang meliputi DO : TD : 90/60 mmHg, Rr : 26
lokasi, karakteristik onset / x/menit, Suhu : 36,00C, Nadi : 82
durasi, frekuensi, intensitas x/menit.
atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus.
08 : 30 3. Observasi adanya petunjuk DS : Pasien mengatakan masih
nonverbal mengenai merasakan nyeri pada bagian dada.

57
ketidaknyamanan terutama DO : Pasien tampak meringis,
pada mereka yang tidak mengkerut.
dapat berkomunikasi secara
efektif.

Ketidakefektif 09 : 06 4. Memonitor kecepatan, irama, DS : Pasien mengatakan masih sesak,


an pola nafas kedalaman dan kesulitan dan masih ingin dibantu dengan
bernafas. oksigen.
DO : Pasien masih kesulitan bernafas.

09 : 13 5. Catat pergerakan dada, catat DS : -


ketidaksimetrisan DO : Pada saat inspirasi pergerakan
penggunaan otot bantu nafas dada sangat cepat dan tampak otot bantu
dan retraksi pada otot nafas. Rr : 26 x/menit.
supraclavikulas, dan
interkosta.

09 : 18 6. Memonitor suara nafas DS : Keluarga mengatakan pada saat


tambahan seperti ngorok atau pasien tidur sudak tidak ngorok, dan
mengi. mengi.
DO : Pada saat tidur pasien tampak

58
tidak terdengar ngorok dan mengi.

Ketidakseimba 10 : 00 7. Menciptakan lingkungan DS : Pasien mengatakan ingin makan


ngan nutrisi yang optimal pada saat apabila lingkungan nyaman.
kurang dari mengkonsumsi makan DO : Perawat dan keluarga membantu
kebutuhan ( bersih, berpentilasi, santai, pasien dengan senyaman mungkin.
dan bebeas dari bau yang
menyengat).

10 : 04 8. Melakukan atau membantu DS : -


pasien terkait dengan DO : Mulut pasien bau, kotor , dan gigi
perawatan mulut sebelum pasien kuning.
makan.

Kelebihan 13 : 00 9. Menetukan faktor faktor DS : -


volume cairan resiko risiko yang mungkin DO : pasien masih terlihat bengkak
menyebabkan pada kedua kaki, dan pasien masih
ketidakseimbangan cairan . mengeluh muntah

13 : 10 10. Menentukan apakah DS : pasien mengatakan masih sering


pasien mengalami kehausan pusing dan mual

59
atau gejala perubahan cairan DO : pasien mengeluh masih sering
pusing.

13 : 25 11. Memonitor berat badan DS : pasien mengatakan berat badan


sebelumnya masih menurun
DO : setelah di timbang berat badan
pasien berkurang 43 Kg.

Nyeri akut 14 : 15 12. menggunakan strategi DS : Pasien mengatakan masih nyeri,


terapeutik umtuk mengetahui seperti tertimpa benda berat.
pengalaman nyeri dan DO : Pasien tampak meringis kesakitan.
sampaikan penerimaan
pasien terhadap nyeri.

14 : 21 13. Membantu keluarga DS : Keluarga mengatakan bersedia


dalam mencari dan menemani pasien.
menyediakan dukungan. DO : Keluarga membantu menyediakan
dukungan kepada pasien.

14 : 35 14. Mengendalikan faktor DS : Pasien mengatakan masih tidak


lingkungan yang dapat nyaman dengan lingkungan yang ramai.

60
mempengaruhi respon pasien DO : Pasien tampak masih gelisah
terhadap ketidaknyamanan.
(suhu ruangan, pencahayaan,
suara bising).

Ketidakefektif 14 : 45 15. Mengkolaborasi dengan DS : Paien mengatakan bersedia


an pola nafas pasien, orang terdekat dan mengikuti tindakaan penurunan nyeri,
tim kesehatan lainnya untuk relaksasi nafas dalam.
memilih dan DO : Pasien mengikuti tindakan
mengimplementasikan penurunan nyeri yang di instruksikan
tindaka penurunan nyeri, perawat.
nonfamakologi sesuai
kebutuhan.

15 : 15 16. Memonitor pola nafas DS : Pasien mengatakan pada saat


(bradipnea, takipnea, bernafas masih sesak.
hiperfentilasi). DO : Nafas pasien tampak cepat
(takipnea).

15 : 24 17. Mengkaji perlunya DS : -

61
penyedotan pada jalan nafas DO : Pada saat di auskultasi masih
dengan auskultasi suara terdengar suara ronchi dibagian paru
ronchi paru. paru.

Defisit 15 : 50 18. Mengauskultasi suara DS : -


perawatan nafas setalah tindakan untuk DO : Pada saat di auskultasi masih
diri : Mandi dicatat. terdengar suara ronchi dibagian paru
berhubungan paru. Pada saat di auskultasi terdengar
dengan suara timpani pada bgian abdomen, dan
gangguan perawat sudah mencatat.
neuromuskular
16 : 00 19. Memonitor keluhan sesak DS : Pasien mengatakan masih nyaman
nafas pasien termasuk istirahat pada saat posisi setengah
kegiatan yang duduk.
meningkatkan/memperburuk DO : Perawat dan keluarga selalu
sesak nafas tersebut. membantu pasien untuk memposisiskan
semi fowler.

17 : 00 20. Membertimbangkan usia DS : Pasien megatakan menerima

62
pasien saat mempromosikan bantuan ketika melakukan perawat
aktivitas perawtan diri. mandi sendiri.
DO : Pasien tampak harus dibantu saat
melakukan perawatan diri mandi.

17 : 03 21. Menyediakan barang DS : -


pribadi yang diinginkan DO : Pasien membawa peralatan pribadi
(deodoran, sikat gigi, sabun sendiri.
mandi, sampho, lotion dan
produk aroma terapi).

17 : 06 22. Meletakan handuk, DS : -


sabun, deodoran, alat DO : Perawat sudah menyiapkan alat
bercukur dan accesoris lain alat untuk perawatan mandi.
yang diperlukan disisi tempat
tidur atau kamar mandi.

17 : 16 23. Menyediakan lingkungan DS : Pasien mengatakan ingin mandi


yang terapeutik dengan dengan lingkungan yang nyaman.
memastikan kehangatan DO : Pasien tampak nyaman dengan

63
suasana rileks, privasi dan privasi yang tertutup.
pengalaman pribadi.

17 : 20 24. Memberikan bantuan sampai DS : Keluarga mengatakan pasien masi


pasien benar benar mampu dibantu karena rasa sakit yang dialami.
merawat diri secara mandiri. DO : Pasien tampak sulit untuk mandi
sendiri.

17 : 23 25. Membantu pasien menerima DS : Pasien mengatakan membutuhkan


kebutuhan terkait dengan bantuan untuk perawatan diri mandi.
kondisi ketergantungannya. DO : Pasien tampak tidak mampu
melakukan perawatan diri mandi secara
Mandiri

17 : 40 26. Mendorong kemandirian DS : Keluarga pasien mengatakan


pasien, tapi bantu ketika apabila membutuhkan bantuan akan
pasien tak mampu memanggil perawat.
melakukannya. DO : Keluarga pasien sering memanggil
perawat apabila membutuhkan bantuan.

17 ; 55 27. Mengajarkan orang tua / DS : Keluarga pasien mengatakan siap

64
keluarga untuk mendukung mmendukung dan membantu
kemandirian dengan melakukan perawata n diri mandi
membantu hanya ketika DO : Keluarga tampak membantu
pasien tak mampu pasien dalam perawtan diri mandi.
melakukan (perawat diri).

Ketidakseimba 19 : 00 28. Menganjurkan pasien untuk DS : -


ngan nutrisi duduk pada posisi tegak DO : Perawat mengintruksikan pasien
kurang dari dikursi jika memungkinkan. untuk melakukan posisi tegak dikursi.
kebutuhan
berubungan
dengan faktor 19 : 05 29. Memonitor kecenderungan DS : -
biologis. terjadi penurunan dan DO : Saat pengukuran berat badan
kenaikan berat badan. pasien dengan hasil 44 Kg.
Kelebihan
volume cairan 19 : 15 30. Memonitor asupan dan DS : pasien mengatakan saat dirumah
pengeluaran minum 800 Ml /hari.
DO : pada saat pengkajian output pada
fekuensi minum dirumah sakit 1000 Ml
BAK 3x seahari, muntah sedikit.

65
19 : 20 31. memonitor membrane DS : -
mukosa, turgor kulit dan DO : pada saat dikaji mukosa bibir
respon haus. sudah lembab, turgor kulit sudah
tampak elastis pada saat di palpasi
kembali 4 detik, dan tidak ada respon
haus.

19 : 26 32. Memonitor warna kuantitas, DS : -


dan berat jenis urin. DO : pada saat di kaji warna urin
kuning bening

19 : 45 33. Mencatat ada tidaknya DS : pasien mengatakan pusing sudah


vertigo pada saat bangkit berkurang pada saat berdiri.
untuk berdiri. DO : pasien sudah tidak mengalami
vertigo tang sangat berat.

Nyeri akut 20 : 00 34. Memeriksa tingkat DS : Pasien mengatakan masih


ketidaknyamanan bersama terganggu dengan nyeri yang dirasakan.
pasien, catat perubahan DO : pasien tampak tidak nyaman
dengan catatan medis pasien. dengan suasana sekarang.
Informasikan petugas

66
kesehatan lain yang merawat
pasien.
20 : 20 35. Mendukung istirahat / tidur DS : Pasien mengatakan nyaman tidur
yang adekuat untuk dengan kepala lebih tinggi.
membantu penurunan nyeri DO : pasien tampak nyaman dengan
posisi kepala lebih tinggi.

Ketidakefektif 20 : 25 36. Memposisikan pasien miring DS : pasien mengatakan sudah miring


an pola nafas ke samping sesuai indikasi ke kiri da ke kanan sesuai perintah
untuk mencegah aspirasi. perawat.
DO : Pasien tampak mengikuti perintah
dengan baik.

20 : 30 37. Memberikan bantuan terapi DS : -


nafas jika diperlukan DO : perawat sudah melakukan
(nebulizer). tindakan terapi nafas (nebulizer)

20 : 35 38. Memonitor kemampuan DS : pasien mengatakan sudah


batuk efektif pasien. melakukannya setiap nyeri.
DO : Pasien sudah paham dengan
penanganan nyeri batuk efektif

67
20 : 40 39. Memberikan cairan dengan DS : -
tepat. DO : perawat memberikan IVFD
Furosemide drip 10 mg /jam pada pukul
20:40.

20 : 42 40. Batasi dan alokasikan asupan DS : -


cairan. DO : perawat memberikan IVFD sesuai
intruksi dokter 6 Tpm.

07 : 00 41. Memonitor distensi vena DS : pada saat dikaji masih terlihat


leher, ronchi di paru-paru, edema pada ekstermitas bawah dan
edema periver dan sudah berkurang, pada saat di auskultasi
penambahan berat badan. masih terdengar suara ronchi.
Nyeri akut 07 : 00 1. Memonitor tekanan DS : -
Kamis
darah, nadi, suhu, dan DO : TD : 120/80 mmhg
15- 03-19
status pernafasan N : 90 x/ menit
ddengan tepat S : 36,40C
R : 24 x/menit

08 : 00 2. Melakukan pengkajian DS : pasien mengatakan nyeri dada


nyeri komprehensif yang sudah berkurang dan nyeri sudah tidak

68
meliputi lokasi, terasa seperti kemarin. Skala 2/10
karakteristik, onset / DO : pasien sudah tidak merasakan
durasi, frekuensi, atau nyeri seperti kemarin.
beratnya nyeri dan faktor
pencetus.

08 : 12 3. Membantu keluarga DS : keluarga mengatakan bersedia


dalam mencari dan membantu pasien saat di rumah.
menyediakan dukungan DO : keluarga membantu asien setiap
saat.

Ketidakefektif 09 : 00 4. Mengauskultasi suara DS : -


an pola nafas nafas setelah tindakan DO : pada saat di auskultasi masih
untuk di catat. terdengar suara rochi pada paru – paru.
Dan sudah sedikit membaik.

09 : 15 5. Memonitor keluhan DS : pasien mengeluh sesak nafasnya


sesak nafas pasien sudah membaik tetapi masih terasa
termasuk kegiatan yang nyeri ketika malam hari.
meningkatkan atau DO : pasien tampak sudah membaik.
memperburuk sesak

69
nafas.
Ketidakseimba 09 : 30 6. menciptakan lingkungan DS : Pasien mengatakan sudah bersih
ngan nutrisi yang optimal pada saat dan bebas dari bau yang menyengat.
kurang dari mengkonsumsi makan DO : pasien tampak sudah rapih dan
kebutuhan ( bersih, berventilasi, bersih.
santai, dan bebas dari
bau yang menyengat )

09 : 40 7. Melakukan atau DS : pasien mengatakan sudah sikat gigi


membantu pasien terkait sebelum makan.
dengan perawatan mulut DO : pasien tampak sudah
sebelum makan. membersihkan mulut agar bebas dari
infeksi.

10 : 00 8. Menganjurkan pasien DS : pasien mengatakan saat makan


untuk duduk pada posisi duduk hanya di tempat tidur.
tegak di kursi jika DO : pasien duduk tegak di tempat tidur
memungkinkan. pasien.

10 : 15 9. Memonitor DS : -
kecenderungan terjadi DO : pada saat dikaji berat badan pasien

70
penurunan dan kenaikan 43 Kg.
berat badan.

11 : 00 10. Menentukan faktor- DS : pasien mengatakan sudah tidak


faktor risiko yang bengkak.
mungkin menyebabkan DO : pada saat dikaji pasien tampak
ketidakseimbangan sudah tidak ada lagi edema pada
cairan. ekstermitas bawah dan sudah bisa
berdiri.

12 : 00 11. Menentukan apakah DS : pasien mengatakan sudah tidak


pasien mengalami merasakan pusing dan mual lagi.
kehausan atau gejala DO : pasien merasa tenang.
perubahan cairan.

12 : 17 12. Memonitor berat badan. DS : -


DO : setelah dikaji berat badan pasien
saat akan pulang 40 kg

Nyeri akut 14 : 00 13. Memeriksa tingkat DS : pasien mengatakan sudah nyaman


ketidaknyamanan pada saat tidur, nyeri sudah berkurang.

71
bersama pasien, catat DO : pasien tampak nyaman.
perubahan dengan
catatan medis pasien
informasikan petugas
kesehatan lain yang
merawat.

14 : 20 14. Menggali bersama pasien DS : pasien mengatakan sekarang sudah


faktor – faktor yang bisa berjalan sendiri dan nyeri sudah
dapat menurunkan atau menurun.
memperberat nyeri. DO : pasien tampak sudah tidak
kesulitan lagi dan nyeri sudah
berkurang.

Ketidak 14 : 45 15. Memposisikan pasien DS : pasien mengatakan siap


efektifan pola miring ke samping sesuai melakukannya saat di rumah.
nafas indikasi untuk mencegah DO : pasien tampak sudah mengerti
aspirasi. untuk berposisi miring kanan kiri.

15 : 00 16. Memeberikan bantuan DS : pasien mengatakan sesak sudah


terapi nafas jika di berkurang.

72
perlukan. DO : perawat memberikan terapi nafas (
Nebulizer bisolvon) sebelum pulang.

15 : 12 17. Memonitor kemampuan DS : -


batuk efektif pasien. DO : pasien mampu melakukan batuk
efektif secara mandiri, dan akan
melakukannya di rumah.

15 : 24 18. Mencatat ada tidaknya DS : pasien mengatakan pusing sudah


vertigo pada saat bangkit hilang.
untuk bwrdiri DO : pasien sudah akan pulang

F. Evaluasi

Tabel 3. 6 Evaluasi hasil tindakan keperawatan

Hari/ Tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf


Jam
Jumat Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada dada sudah berkurang,
15 – 03 - 19 Berhubungan dengan skala nyeri 2/10

73
16 : 00 WIB agens cedera O : pasien tampak tidak meringis, tampang senang, dan
biologis nyeri tekan berkurang. Tanda-tanda. vital
menunjukan :
- TD : 120/80 mmhg
- RR: 24 x/mnt
- N : 87 x/ menit
- S : 36,5oC
A : masalah teratasi sebagian dengan pencapaian kriteria
indikator tingkat nyeri
Skala Skala Skala
Indikator Awal Target Akhir
Nyeri yang dilaporkan 2 4 5
Ekspresi nyeri wajah 3 5 5
Tidak bisa beristirahat 2 5 5
Mual 3 5 5
Kehilangan nafsu makan 3 5 5
P : Intervensi dihentikan.
Jumat Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan sesak berkurang
15 – 03 - 19 pola nafas O : pasien tampak tenang dan frekuensi RR : 24x /menit.
16 : 00 berhubungan dengan A : masalah teratasi dengan pencapaian kriteria indikator
nyeri : pola nafas

74
Skala Skala Skala
Indikator Awal Target Akhir
Penggunaan otot bantu nafas 3 5 5

Retraksi dinding dada 3 5 5

Perasaan kurang istirahat 2 5 5


Batuk 4 5 5

P : intervensi dihentikan.

Jumat Ketidakseimbangan S : pasien mengatakan mual dan muntahnya sudah berkurang


15 – 03 - 19 nutrisi kurang dari dan menghabiskan makan 1 porsi.
16 : 00 kebutuhan O : pasien tampang bertenaga, tampak sudah menghabiskan 1
berhubungan dengan porsi makan. BB sekarang 40Kg.
ketidakmampuan A : masalah teratasi dengan pencapaian kriteria indikator
mengabsorbsi nutrien gangguan pola nutrisi
Skala Skala Skala
Indikator Awal Target Akhir
Merasakan makanan 4 5 5

Energi untuk makan 4 5 5

Intake nutrisi 3 5 5
Intake cairan 4 5 5

P : Intervensi dihentikan.

75
15 - 03 - 2019 Defisit perawatan S : Pasien sudah bisa kekamar mandi sendiri, sudah bisa
16 : 00 diri: mandi mandi sendiri, dan sudah tidak dibantu saat berjalan.
berhubungan dengan O : Pasien tampak sudah beraktiivitas dengan baik.
kelemahan Kekuatan otot ekstermitas bawah 5.
A : Masalah teratasi dengan pencapaian kriteria indikator
defisit perawatan diri : mandi
Skala Skala Skala
Indikator Awal Target Akhir
Masuk dan keluar dari kamar mandi 3 5 5
Mandi dengan bersiram 3 5 5
Mencuci wajah 4 5 5

Mengeringkan wajah 4 5 5
P : Intervensi dihentikan.
15- 03- 2019 Kelebihan volume S : pasien mengatakan bengkak di kaki sudah tidak ada
16 ; 00 cairan berhubungan lagi, dan sudah mampu untuk berjalan.
dengan kelebihan O :pasien sudah merasa tenang dan mampu berdiri.turgor
asupan cairan kulit normal elastis.
A : masalah teratasi dengan pencapaian kriteria indicator
: monitor cairan
Skala Skala Skala
Indikator Awal Target Akhir

76
Berat badan stabil 3 5 5

Turgor kulit 3 5 5

Edema periver 3 5 5
P : intervensi dihentikan.

77