LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II. PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Penyembuhan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN : SEMESTER :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH KET
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1 0 0 0 0 0 0 0

II. PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0
A. Penyembuhan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 0 0 0 0 0 0 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 0 0 0 0 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 0 0 0 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0

Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM

NIP. 19680728 198902 2 001
NOMOR : JANGKA WAKTU PENILAIAN : s/d
INSTANSI :

KETERANGAN PERORANGAN

NAMA : :
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NIP : :
JENIS KELAMIN
NOMOR SERI KARPEG : :
PENDIDIKAN TERTINGGI
PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG : :
JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
TERHITUNG MULAI TANGGAL : TERHITUNG MULAI TANGGAL :

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 0

II. PELAYANAN KESEHATAN 0
A. Penyembuhan Penyakit 0
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0
5. Melakukan tindakan spesialistik
c. Komplek Tingkat I 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental 0
a. Tingkat Sederhana 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0
TOTAL A 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 0
TOTAL B 0
TOTAL A+B 0

III CATATAN TAMBAHAN

III. CATATAN TAMBAHAN IV. LAMPIRAN-LAMPIRAN

1
2
3
4
Indramayu, 5
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON 6
7
8
9
Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM 10
NIP. 19680728 198902 2 001
V. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

………………………………………………….
KETUA TIM PENILAI

NIP.

VI. CATATAN PENJABAT PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

………………………………………………….
KETUA TIM PENILAI

NIP.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
II. PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A. Penyembuhan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA TANGGAL

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL
Asli KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MENGETAHUI Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM dr. HEPPY NOVLINA

NIP. 19680728 198902 2 001 NIP. 19801123 201101 2 003
JUMLAH KET

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN : SEMESTER :
:
NAMA : UNIT ORGANISASI :
NIP : DATI II :
JABATAN : DATI I :
GOLONGAN RUANG :

Angka Kredit TARGET ANGKA

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Keterangan TARGET REAL JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JUMLAH KET
Asli KREDIT
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 1.000 Tiap Sertifikat 1.000 1 0 0 0 0 0 0 0

II. PELAYANAN KESEHATAN 0 0 0 0 0 0 0
A. Penyembuhan Penyakit 0 0 0 0 0 0 0
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0.022 Per 10 Pasien 6.600 3000 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.900 30 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan tindakan spesialistik 0.000
c. Komplek Tingkat I 0.300 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0.070 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0.030 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0.040 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 0 0 0 0 0 0 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 Per 10 Pasien 0.048 30 0 0 0 0 0 0 0
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0 0 0 0 0 0 0
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0.012 Per 10 Pasien 0.000 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.020 Per 10 Pasien 6.000 3000 0 0 0 0 0 0 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.050 Per 10 Kasus 1.750 350 0 0 0 0 0 0 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.050 Per 10 Kasus 0.500 100 0 0 0 0 0 0 0
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.050 Per 10 Pasien 0.250 50 0 0 0 0 0 0 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.050 Per 10 Pasien 0.200 40 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A 17.296 0 0 0 0 0 0 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 1.000 Tiap Kali 2.000 2 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL B 2.000 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL A+B 19.296 0 0 0 0 0 0 0

Indramayu,
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON

Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM

NIP. 19680728 198902 2 001
NOMOR : JANGKA WAKTU PENILAIAN : s/d
INSTANSI :

KETERANGAN PERORANGAN

NAMA : :
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NIP : :
JENIS KELAMIN
NOMOR SERI KARPEG : :
PENDIDIKAN TERTINGGI
PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG : :
JABATAN TENAGA FUNGSIONAL DOKTER
TERHITUNG MULAI TANGGAL : TERHITUNG MULAI TANGGAL :

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Administrasi Kesehatan dan Mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) Lamanya antara 30 – 80 jam

6. Lamanya antara 30 – 80 jam 0

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
b. Konsul Pertama 0
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
b. Konsul Pertama 0
4. Melakukan Tindakan Khusus Oleh Dokter Umum Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat I 0
5. Melakukan tindakan spesialistik
c. Komplek Tingkat I 0
7. Melakukan Tindakan Darurat Medik / P3K Komplek Tingkat I
b. Sedang 0
B. 1. Melakukan Pemulihan Mental
a. Tingkat Sederhana 0
2 Melakukan Pemulihan Fisik
a. Tingkat Sederhana 0
C. Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 0
5. Melakukan pelayanan imunisasi 0
D. Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0
TOTAL A 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
B. Peran Serta dalam Seminar / Lokakarya dalam Bidang Kesehatan
1. Mengikuti Seminar / Lokakarya sebagai
c. Peserta 0
TOTAL B 0
TOTAL A+B 0

III CATATAN TAMBAHAN

III. CATATAN TAMBAHAN IV. LAMPIRAN-LAMPIRAN

1
2
3
4
Indramayu, 5
KEPALA PUSKESMAS PLUMBON 6
7
8
9
Hj.R.HESTI HERYANTI D,S.ST.MM 10
NIP. 19680728 198902 2 001
V. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

………………………………………………….
KETUA TIM PENILAI

NIP.

VI. CATATAN PENJABAT PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER

………………………………………………….
KETUA TIM PENILAI

NIP.