UNIVERSITAS ANTAKUSUMA (UNTAMA)

FAKULTAS
FAKULTAS
TEKNIK
TEKNIK
KEP. MENDIKNAS RI. NO. 57/D/0/2008
KAMPUS : JALAN ISKANDAR 63, Telp. 0532-22287 Kode Pos 74112 Pangkalan Bun

CHECK LIST PERSYARATAN BANTUAN UKT/SPP

UNIVERSITAS ANTAKUSUMA

Nama Lengkap :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
No. Hp :

No Persyaratan Keterangan
Sudah Belum
1 Formulir Permohonan Bantuan UKT/SPP
(Bermaterai 10000 & Foto 4x6).
2 Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) dari
semester I sampai KHS terakhir.
3 Transkrip Akademik yang disahkan oleh
pimpinan Fakultas.
5 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
(Kab. Kotawaringin Barat).
6 Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM).
7 Surat Pernyataan tidak sedang menerima
beasiswa lain dari Fakultas.
8 Surat Keterangan Aktif kuliah dari Fakultas.
9 Surat pernyataan bersungguh – sungguh
mengikuti pendidikan (Bermaterai 10000).
10 Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
terbaru yang dikeluarkan oleh Kepala
Desa/Lurah dan dilegalisir oleh Camat.
11 Surat pernyataan bahwa orang tua/wali biaya
kuliah mengalami kendala finansial
terdampak Pandemi Covid-19

Pangkalan Bun,...................2021
Verifikator Fakultas, Yang Membuat,
 FAKULTAS
UNIVERSITAS ANTAKUSUMA (UNTAMA)

TEKNIK
FAKULTAS
TEKNIK
KEP. MENDIKNAS RI. NO. 57/D/0/2008
KAMPUS : JALAN ISKANDAR 63, Telp. 0532-22287 Kode Pos 74112 Pangkalan Bun

( ) (Mahasiswa )