Formulir - 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK
BANGKRUT, DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI
PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Alamat : ………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tidak sedang dalam

pengawasan pengadilan, tidak bangkrut kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data yang kami berikan tersebut ternyata
palsu atau bohong, maka kami sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ………….. 2004

PT/CV/Firma/Koperasi

Materai
Rp. 6.000,-
Tanggal dan Cap
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan