Formulir – 5

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : ………………………………

Alamat Perusahaan : ………………………………
Telepon Kantor : ………………………………
Jabatan dalam Perusahaan : ………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan
pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi
Perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

…………………., …………. 2004

PT/CV/Firma/Koperasi

Materai
Rp. 6.000,-
Tanggal dan Cap
Perusahaan

(Nama jelas)
Jabatan