SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

TINDAKAN VAKSINASI ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………..

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

Bahwa selaku orang tua/wali peserta didik

Nama : …………………………………………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………………………………

Sekolah : SMAN 1 Bulukumba

Hubungan Keluarga dengan peserta didik : …………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali peserta didik tersebut diatas telah

memberikan persetujuan kepada anak saya untuk diberikan vaksinasi covid 19

Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun dan semoga bisa dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, Agustus 2021

Orang Tua/Wali

…………………………………………………………….
Nama Lengkap

Keterangan:
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwewenang

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..