SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RTH
NIK : FYK
Pekerjaan : IYL
Alamat KTP :I
Alamat Domisili : LIL

Selaku orangtua / wali dari

Nama Siswa : GHJ
Tempat, Tanggal Lahir : FGH
Kelas Asal : DF
NIK : SG
Alamat :S

Dengan ini MENGIZINKAN untuk melakukan Vaksinasi Covid-19 terhadap anak

saya dalam rangka memutus mata rantai penyebaran virus dilingkungan sekolah
dan rumah.
Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ciampea,..................................2021
Yang mengizinkan

( )

Terlampir :
- Fotocopy KTP/BPJS
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK)