FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nama Mahasiswa : Meisi Arisandi

NIM : P05120421031
Tahun Ajaran : 2021/2022

RUANGAN RAWAT : Ruang Melati TANGGAL DIRAWAT: 23 Agustus 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. B (P) Tanggal pengkajian : 23 Agustus 2021
Umur : 24 Tahun RM No. : 167272

II. ALASAN MASUK:

Tidak mau keluar rumah dan tidak mengurus diri

III.KONDISI SAAT INI:

Pasien mengatakan dirinya tidak berguna, pasien terlihat tidak mau keluar rumah dan tidak
mengurus diri. Pasien lebih banyak diam dan jarang berinteraksi dengan orang lain.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

A. BIOLOGI
1. Fisik:
a. Tanda Vital : TD: 120/70 mmHg N: 73 x/mnt S: 36.20 C P: 20x/mnt
b. Ukur : TB: 155 cm BB: 47 kg
c. Keluhan fisik saat ini : pasien terlihat kusam, pakaian kotor, rambut kusut, kuku kotor,
dan bau mulut
2. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya:
Predisposisi : Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Presipitasi : Pencetus pasien mengalami gangguan jiwa adalah karena di cerai suami
3. Jika pernah mengalami gangguan jiwa bagaimana pengobatan sebelumnya:
Predisposisi : Tidak ada
Presipitasi : Tidak ada

1
4. Riwayat merokok :
Predisposisi : Pasien memiliki riwayat keluarga perokok
Presipitasi : Saat ini masih masih hidup dilingkungan keluarga perokok
5. Riwayat alkohol :
Predisposisi: Tidak ada
Presipitasi: Tidak ada
6. Riwayat NAPZA :
Predisposisi : Tidak ada
Presipitasi : Tidak ada
7. Riwayat Jatuh/kecelakaan/trauma kepala:
Predisposisi : Tidak ada
Presipitasi : Tidak ada
8. Riwayat sakit kronis :
Predisposisi : Tidak ada
Presipitasi : Tidak ada

Kesimpulan Stressor dari Biologi:

Dari pengkajan diatas dapat disimpulkan bahwa kondisi TTV pasien masih normal, pasien
terlihat kusam, pakaian kotor, rambut kusut, kuku kotor, dan bau mulut. Pasien belum pernah
mengalami sakit jiwa sebelumnya.

B. PSIKILOGIS
1. Gambaran Konsep diri :
a. diri :
Pasien mengatakan dia tidak menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas :
Pasien dapat menyebutkan nama, usia, dan pekerjaan. Ny.B adalah anak terakhir dari
empat bersaudara. Pasien mengatakan tidak mau berinteraksi dengan orang lain karena
merasa malu dan tidak berharga sebagai perempuan sehingga diceraikan oleh suaminya.
c. Peran :
Dirumah pasien berperan sebagai anak dan berbakti kepada orang tua dan menyayangi
keluarga
d. Ideal diri :
Pasien mengetahui tempat dan waktu sekarang dan pasien mengatakan ingin segera
sembuh dan segera pulang ke rumah
e. Harga diri :
Pasien mengatakan malu karena tidak berharga sebagai perempuan, dan sudah dicerai
dengan suami yang ketiga, pasien juga merasa bahwa dia bodoh dan jelek .
Masalah keperawatan :
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah.
Predisposisi: -

2
 Presipitasi : Pasien meras malu,tidak percaya diri dan merasa malu karena dicerai oleh
suami
2. Pola asuh:
Predisposisi : Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya
Presipitasi : -
3. Tugas perkembangan:
Predisposisi : Keluarga mengatakan pasien tidak meiliki masalah pada tahap perkembangan.
Presipitasi : -
4. Pelaku/ Usia Korban/Usia Saksi/
Usia
a. Aniaya fisik : ……. ……. ……. ……. ……. …….
b. Aniaya seksual : ……. ……. ……. ……. ……. …….
c. Penolakan : ……. ……. ……. ……. ……. …….
d. Kekerasan dalam keluarga : ……. ……. ……. ……. ……. …….
e. Tindakan kriminal : ……. ……. ……. ……. ……. …….
f. Bullying/intimidasi: ……. ……. ……. ……. ……. …….

Predisposisi : -
Presipitasi : -

5. Pengalaman yang tidak menyenangkan:

Predisposisi: Keluarga menngatakan pasien sudah menikah 3 kali dan belom mempunyai
anak, suami pertama meninggal, suami kedua dan ketiga bercerai.
Presipitasi: Pasien diceraikan oleh suami yang kedua dan ketiga

Kesimpulan Stressor dari Psikologis :

Pasien masih dapat menyebutkan identitas dirinya dan mengatakan keinginan untuk sembuh
namun, pasien belum bisa berinteraksi dengan orang lain.

C. SOSIALKULTURAL :
1. Riwayat pendidikan :
Predisposisi : Pasien sekolah sampai SMA
Presipitasi :-
2. Riwayat Pekerjaan/ ekonomi :
Predisposisi : Setelah tamat SMA pasien langsung menikah dan bekerja sebagai ibu rumah
tangga
Presipitasi : Saat ini pasien tidak bekerja
3. Riwayat spiritual/keyakinan/ibadah :
Predisposisi : Pasien beragama islam dan mengatakan rajin melaksanakan sholat 5 waktu,
Presipitasi : Pasien jarang beribadah setelah di rawat di rumah sakit
4. Riwayat budaya :
Presisposisi : Pasien memiliki budaya yang dianut oleh suku mereka.

3
 Presipitasi :-
5. Riwayat pernikahan/keluarga/tempat tinggal :
Predisposisi : Sebelum menikah pasien tinggal bersama kedua orang tua dan adik-adiknya,
pasien menikah kemudian tinggal bersama suami, sampai akhirnya bercerai.
Presipitasi : Saat ini pasien kembali tinggal di rumah kedua orangtuanya bersama adik-
adiknya.
6. Riwayat pergaulan/pertemanan/bermasyarakat :
Predisposisi : Sejak dahulu pasien jarang sekali mengikuti kegiatan masyarakat dan pasien
mengatakan bahwa memang sejak dulu beliau tidak mempunyai punya
banyak teman
Presipitasi : Pasien mengatakan teman dekatnya adalah ibunya
7. Riwayat Hospitalisasi/ pelayanan kesehatan :
Predisposisi : Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit
Presipitasi : Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit mauapun rumah
sakit jiwa
8. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya
9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
Tidak ada

10. Genogram :

= = Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Klien

= Pisah

= Hidup bersama
= Garis keturunan
= Garis perkawinan

4
 11. Pengambil keputusan dirumah : Orang tua
12. Komunikasi dalam anggota keluarga : Keluarga mengatakan pasien sering menyendiri
dikamar dan jarang berkomunikasi
13. Di rumah klien dekat dengan : Ibu

Kesimpulan Stressor dari Sosialkultural:

Pasien memiliki latar belakang pendidikan SMA, sejak sekolah pasien tidak memiliki teman
dekat, setelah tamat sekolah SMA pasien langsung menikah dan mengurus rumah tangga, pada
pernikahan pertama sampai ketiga pasien belom memiliki anak, pasien sudah 3 kali menikah
dan ketiganya semua bercerai. Sekarang pasien tinggal bersama kedua orang tuanya.

V. PENILAIAN (RESPON) TERHADAP STRESSOR

STRESSOR KOGNITIF AFEKTIF FISIOLOGIS PRILAKU SOSIAL
Pasien Pasien merasa pasien merasa Pasien susah pasien tidak Pasien tidak
diceraikan oleh tidak berguna malu dan tidak tidur, dan tidak percaya diri, mau
suaminya berdaya mau makan suka melamun bersosialisasi
dan dengan orang
menyendiri lain

Pasien merasa Pasien bersedih Pasien merasa Pasien susah pasien tidak Pasien tidak
bodoh dan jelek tidak berguna tidur dan tidak percaya diri, mau
dan selalu mau makan suka melamun bersosialisasi
bersedih dan dengan orang
menyendiri lain

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
.. Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
Tidak sesuai biasanya
Lainnya:......................................................................................................................................
2. Pembicaraan :
Cepat Keras Gelisah Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu
memulai
pembicaraan
Lainnya:...................................................................................................................................
3. Aktivitas motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor
Kompulsif

5
 Lainnya:.......................................................................................................................................
4. Alam perasaan :
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan

Lainnya:.......................................................................................................................................
5. Afek :

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Lainnya:.......................................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga

Lainnya:.......................................................................................................................................
7. Masalah Persepsi :
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu

Lainnya:.......................................................................................................................................
8. Proses pikir :
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Lainnya:.......................................................................................................................................
9. Isi pikir :
Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisas ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Lainnya:.......................................................................................................................................
10. Tingkat kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Lainnya:.......................................................................................................................................

6
 11. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jk p endek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Lainnya:.......................................................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
sederhana
Lainnya:.......................................................................................................................................
13. Kemampuan penilaian :
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Lainnya:.......................................................................................................................................
14. Daya tilik diri :
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Lainnya:.......................................................................................................................................

VII. KEBUTUHAN SEHARI-HARI/ PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama :
…………………………………………………………………………
Tidur malam, lama :
…………………………………………………………………………

6. Pengguanaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak

7
 Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya : .................................. Lainnya: ..........................................

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya : .....................................................................................................................

8
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS : Harga diri rendah

 Ny.B menyatakan tidak menyukai semua bagian tubuhnya

 Ny.B mengatakan malu keluar rumah karena sudah
dicerai suami
 Ny.B mengatakan “saya bodoh dan jelek”

DO :

 Kontak mata kurang

 Klien lebih banyak diam dan jarang berinteraksi
DS : Isolasi sosial

 Selama di rumah sakit dalam melakukan kegiatan

kelompok pasien berpartisipasi pasif. Semua aktifitas
perlu diarahkan.
 Ny.B menyatakan bingung ketika ingin berinteraksi
dengan orang lain bagaimana harus memulainya.
 Ny.B menyatakan belum kenal dan bingung jika mau
bicara sama orang lain. Tn. D menyatakan belum tertarik
untuk berinteraksi dengan yang lain.

DO :

 Alam perasaan : Ketakutan

 Afek : Tumpul
 Bingung
Kontak mata kurang

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid

9
 Terapi Medik :

Nama obat Dosis Rute pemberian Indikasi obat

Haloperidol 1 x 2.5 mg Oral Skizofernia, mania,
psychomotor
agitation, dan
masalah psokologis
lainnya
Trihexyphenidyl 1 x 2 mg Oral Sindrom
ekstrapiramidal
akibat penggunaan
antipsikotik
Ativan 1 x 2 mg Oral Kecemasan

POHON MASALAH
Isolasi Sosial

Menarik Diri

Harga Diri Rendah

Koping individu tidak efektif

Pasca trauma bercerai

XI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah kronik b/d tidak efektifnya koping individu
2. Isolasi sosial b/d ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan

10
XII. KEMAMPUAN KEPERAWATAN YANG SUDAH DIMILIKI

DIAGNOSA KEPERAWATAN PERSONAL ABILITY

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Isolasi sosial
Pasien sudah di ajari cara bersosialisasi
tetapi masih enggan mengulang sosialisasi
dengan teman sekamarnya.
Pasien sudah di ajari cara bersosialisasi
tetapi masih enggan mengulang sosialisasi
dengan teman sekamarnya.

23 Agustus 2021
Mahasiswa,

………………………………..

11
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien: Ny.B Ruangan: Melati

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1. Harga diri rendah Setelah dilakuakan tindakan Peningkatan sosialisasi
kronik b/d tidak keperawatan selama 3x24 jam
- Anjurkan pasien melakukan
efektifnya koping diharapkan harga diri rendah
kegiatan sosial dengan orang
individu dapat teratasi dengan kriteria
lain (masyarakat).
hasil :
- Lakukan bermain peran
Harga diri
dalam rangka berlatih
- Pasien dapat meningkatkan komunikasi
berkomunikasi secara dengan orang lain.
terbuka
- Minta pasien untuk dapat
- Pasien dapat menjaga berkomunikasi verbal.
kontak mata
- Berikan umpan balik positif
- Pasien dapat menghargai saat pasien bersedia
orang lain berinteraksi dnegan orang
lain
- Kepercayaan diri pasien
meningkat - Anjurkan pasien untuk
mengubah lingkungan seperti
pergi ke luaruntuk jalan-
jalan.

2 Isolasi sosial b/d Setelah dilakukan tindakan Modifikasi perilaku :

ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 jam kecakapan sosial
menjalin hubungan diharapkan :
- Bantu pasien untuk
yang memuaskan
Pasien dapat berinteraksi mengidentifikasi masalah
dari kurangnyaketerampilan
Keterlibatan sosial
sosial
Keterampilan interaksi - Bantu pasien untuk
sosial mengidentifikasi hasil yang

12
- Berinteraksi dengan diinginkan dalam satu
teman dekat hubungan interpersonal
- Identifikasi keterampilan
- Dapat berpasrtisipasi
sosial yang spesifik yang
dalam aktivitas
akan menjadi focus latihan
- Dapat bekerjasama - Bantu pasien untuk
dengan orang lain berpartisipasi di setiap
kegiatan
- Dapat terlibat dengan
- Bantu pasien untuk
orang lain
berkenalan dengan teman lain
- Libatkan pasien dalam setiap
kegiatan yang terjadwal
- Berikan reward bagi pasien
yang mampu menunjukan
kemampuan, keterampilan
sosial yang ditargetkan

13
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama perawat : Meisi Nama Klien :Ny.B Ruangan : Melati
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Tanggal : 23/8/2021 Jam: 08.30
- Menganjurkan pasien melakukan kegiatan sosial dengan orang lain (masyarakat). S :
- Melakukan bermain peran dalam rangka berlatih meningkatkan komunikasi dengan - Pasien mengatakan mau berkomunikasi
orang lain. dengan orang lain
- Meminta pasien untuk dapat berkomunikasi verbal. - Pasien mengatakan mau berkomunikasi
- Memberikan umpan balik positif saat pasien bersedia berinteraksi dnegan orang lain. dengan orang lain
- Menganjurkan pasien untuk mengubah lingkungan seperti pergi ke luaruntuk jalan-jalan. - Pasien mengatakan akan mencoba untuk
melakukan kegiatan bersama-sama
dengan masyarakat.
O:
- Pasien terlihat kooperatif

A : Intervensi tercapai sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Memberikan umpan balik positif saat
pasien bersedia berinteraksi dnegan
orang lain.
- Menganjurkan pasien untuk mengubah
lingkungan seperti pergi ke luaruntuk
jalan-jalan.
- Menganjurkan pasien melakukan
kegiatan sosial dengan orang lain
(masyarakat
- Membantu pasien untuk mengidentifikasi masalah dari kurangnyaketerampilan sosial S:
- Membantu pasien untuk mengidentifikasi hasil yang diinginkan dalam satu hubungan
interpersonal - pasien mengatakan mau berinteraksi

14
- Mengidentifikasi keterampilan sosial yang spesifik yang akan menjadi focus latihan dengan orang lain
- Membantu pasien untuk berpartisipasi di setiap kegiatan
- Membantu pasien untuk berkenalan dengan teman lain O:
- Meliibatkan pasien dalam setiap kegiatan yang terjadwal - Pasien mau berinteraksi
- Memberikan reward bagi pasien yang mampu menunjukan kemampuan, keterampilan - Pasien mau berkenalan dengan teman lain
sosial yang ditargetkan - Pasien mau mengikuti kegiatan aktivitas
yang terjadwal

A:

- Masalah tercapai sebagian

P:

- Lanjutkan intervensi
Libatkan disetiaap kegiatan
Buatkan jadwal buat pasien
Bantu pasien untuk berkenalan dengan
teman yang lain

15