BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Ruang rawat : Geranium
Tanggal rawat : 5/7/2017 (masuk IGD dan Edelweis), 8/7/2017 (masuk
Geranium)
Sumber data : dari pasien, perawat, dan RM
Metode pengambilan data : anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik,
dan studi dokumentasi

1. Identitas
Nama (Inisial) : An. D
L/P :L
Umur : 31 tahun
Alamat : Klaten
Pendidikan : SD
Agama : Katolik
No. RM : 0747xx
Tgl Pengkajian : 11/7/2017 (pengkajian hari ke 6)

2. Keluhan utama
Pasien mengatakan sering melihat macan dan kuda yang mendekati
dirinya. Kedua banyangan binatang itu muncul setiap malam. Pasien
mengatakan ketika binatang ini muncul pasien akan merasa ketakutan.
Pasien mengatakan banyangan binatang ini sangat mengganggu aktivitas.
Pasien mengatakan kedua binatang itu mengikutinya terus dan pasien
belum mengetahui cara untuk menghilangkan penglihatan itu.
3. Alasan Masuk
Keluarga mengatakan 2 Minggu terakhir ketika di rumah pasien
berontak, membanting piring, terlihat bingung, bicaranya nglantur, dan
sering bicara sendiri. Belum ada tindakan yang dilakukan oleh keluarga
selama pasien berada di rumah.

4. Faktor Prediposisi

a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? □ya□tidak

b. Pengobatan sebelumnya : □ berhasil □belum berhasil □ tidak
berhasil
c. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik - - - -
Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam
- - - -
keluarga
Tindakan kriminal - - - -
Lain-lain - - - -

Jelaskan No 1,2,3 :
Pasien mengatakan belum pernah menjalani pengobatan sebelumnya
dan tidak memiliki trauma apapun.
Masalah keperawatan : -

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

□ ada □ tidak ada

Bila ada hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan / perawatan : -
Masalah keperawatan : -
 e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pasien bingung memulai kalimat ketika diminta untuk menjelaskan.
Masalah keperawatan : Resiko konfusi akut (00173)

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital : TD: 140/110 mmHg HR: 88 x/menit
S: 370C RR: 22 x/menit

b. Ukur : TB : 150 cm, BB : 43 kg, IMT : 19

□naik□turun
c. Keluhan Fisik : □ada□tidak ada
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada fisiknya.
Tidak terdapat lesi, pembengkaka, atau nyeri tekan di seluruh bagian
anggota tubuhnya.
Masalah keperawatan :
resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral (00201)

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
Ny.D Ny.E Ny.F Tn.I Tn.J

Tn.A Tn.B Ny.C Tn.G Ny.H

Ny.K Ny.L Ny.M Tn.N

Tn.D
Keterangan:
: laki-laki meninggal
: laki-laki
: perempuan
 : pasien
: garis pernikahan
: garis keturunan
: garis tinggal 1 rumah
Jelaskan :
Pasien menyatakan sering dimarahi orang tuanya bila melakukan
kesalahan (cenderung ototriter), pasien hanya berkomunikasi
seperlunyar dengan kelurganya. Dan semua keputusan ditetapkan oleh
orangtua dan saudara pasien.
Kondisi selama pasien di rumah sakit, keluarga datang menjenguk
pasien. Pasien pernah menyatakan kangen sama keluarganya.
Masalah Keperawatan :
Kesiapan meningkatkan proses keluarga (00159)

b. Konsep Diri
1) Gambaran diri :
Tn. D menyatakan tidak mampu menyebutkan bagian tubuhnya
yang dia sukai maupun yang tidak dia sukai.
2) Identitas diri :
Pasien mampu menyebutkan nama, alamat, dan hobinya. Pasien
menyatakan puas dengan statusnya sebagai seorang laki-laki.
3) Peran :
Pasien mengatakan di dalam keluarga berperan sebagai seorang
anak dan bertugas membantu ibunya. Dan sebagai masyarakat
pasien menyatakan sering mengikuti kerja bakti dan membantu
warga masyarakat lainnya.
4) Ideal diri :
Harapan bisa segera sembuh dan pulang kemudian dapat membantu
ibunya. Pasien berharap masyarakat akan bisa menerimanya
kembali dengan baik dan senang hati ketika pasien sampai di
rumah nanti.
 5) Harga diri :
Tn. D mengatakan malu setiap bermain dengan teman-temannya
karena ijasahnya hanya lulusan SD.
Masalah keperawatan :
Harga Diri rendah kronik (00119)

c. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ibunya
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Ketika di rumah Tn. D mengatakan sering mengikuti kegiatan di
lingkungan masyarakatnya.
Selama di rumah sakit dalam melakukan kegiatan kelompok pasien
berpartisipasi pasif. Semua aktifitas perlu diarahkan.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Tn. D menyatakan bingung ketika ingin berinteraksi dengan orang
lain bagaimana harus memulainya. Tn. D menyatakan hal ini terjadi
karena kurangnya kreatifitas dalam berinterakasi. Tn. D menyatakan
belum kenal dan bingung jika mau bicara sama orang lain. Tn. D
menyatakan belum tertarik untuk berinteraksi dengan yang lain.
Masalah keperawatan :
Isolasi sosial (00053)

d. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan percaya dengan ketetapan bunda maria dan
menyatakan beragama katolik
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan jarang melakukan ibadah dan berdoa. Karena
lupa doanya
Masalah keperawatan :
Kesiapan meningkatkan religiousitas (00171)
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan :

□Tidak rapi
□Penggunaan pakaian tidah sesuai
□Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□lain-lain
Jelaskan: Pasien mampu berpakaian dengan sesuai dan rapi .
Masalah keperawatan : -

b. Pembicaraan :

□Cepat □Keras □Gagap

□Inkoherensi □Apatis □Lambat
□Membisu □Tidak mampu memulai Berbicara □lain-lain
Jelaskan:
Pasien hanya berbicara ketika ditanya.
Masalah keperawatan : -

c. Aktivitas Motorik :

□Lesu □Tegang □Gelisah

□Agitasi □ TIK □Grimasen
□Tremor □Kompulsif □lain-lain
Jelaskan: pasien terlihat sedikit ketakutan dan gugup ketika diajak
berbicara.
Masalah keperawatan : ketakutan (00148)
d. Alam Perasaan (emosi) :

□Sedih □Ketakutan □Putus asa

□Khawatir □Gembira □Lain-lain
Jelaskan:
Masalah keperawatan : ketakutan (00148)

e. Afek :

□Datar □Tumpul □Labil

□Tidak sesuai □Lain-lain
Jelaskan: pasien terkadang bisa memperlihatkan ekspresi yang sesuai
Masalah keperawatan : kesiapan meningkatkan penyesuaian individu
(00212)

f.Interaksi selama wawancara :

□Bermusuhan □TidakKooperatif □Mudahtersinggung

□Kontak mata kurang □Defensif □Curiga
Jelaskan:
Ketika di ajak berbicara pasien sering melihat ke bawah
Masalah keperawatan : hambatan komunikasi verbal (00051)
g. Persepsi–Halusinasi :

□pendengaran □Penglihatan □Perabaan

□Pengecapan □Penghidu
Jelaskan:
Pasien mengatakan sering melihat macan dan kuda yang mendekati
dirinya. Kedua banyangan binatang itu muncul setiap malam. Pasien
mengatakan ketika binatang ini muncul pasien akan merasa ketakutan.
Pasien mengatakan banyangan binatang ini sangat mengganggu
aktivitas. Pasien mengatakan kedua binatang itu mengikutinya terus dan
pasien belum mengetahui cara untuk menghilangkan penglihatan itu.
Masalah keperawatan :
Konfusi akut (00128)

h. Proses Pikir :

□Sirkumstansial □Tangensial □Kehilangan Asosia

□Flight of Idea □Blocking □Perseverasi
Jelaskan: Pasien bisa menjawab dengan baik jika ditanya dengan
perntanyaan tertutup namun jika dengan pertanyaan terbuka pasien
bingung.
Masalah keperawatan : -

i.Isi Pikir :

□Obsesi □Fobia □Hipokondria

□Depersonalisasi □Ide yang terkait □Pikiran
magis
 Jelaskan:
Terkadang ketika pasien ditanya sesuatu, pasien berkata :”saya harus
menjelaskan bagaimana mbak/mas ? dalam kondisi demikian pasien
terlihat bingung dan kesulitan dalam mengambil keputusan. Pasien tidak
mengalami waham.
Masalah keperawatan : konfusi akut (00128)

j.Tingkat Kesadaran :

□Bingung □Sedasi □Stupor

Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) :

□Waktu □Orang □Tempat

Jelaskan:
Pasien terlihat bingung ketika hendak melakukan sesuatu dan sangat
butuh diarahkan.
Masalah keperawatan : konfusi akut (00128)

k. Memori :

□Gangguan daya ingat jangka panjang

□Gangguan daya ingat jangka menengah
□Gangguan daya ingat jangka pendek
□Konfabulasi
Jelaskan:
Pasien lupa nama temennya setelah berkenalan dan lupa nama
perawatnya setelah selesai pengkajian.
Masalah keperawatan : kerusakan memori (00131)
l.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

□Mudah beralih □Tidak mampu berkonsentrasi

□Tidak mampu berhitung sederhana □Lain-lain
Jelaskan:
Pasien mudah beralih dengan terpapar stimulus lain ketika dalam
kondisi diajak berbicara.
Masalah keperawatan : -

m. Kemampuan Penilaian :

□Gangguan ringan □Gangguan bermakna

□Lain-lain
Jelaskan:
Terkadang Pasien tidak mampu menjawab pertanyaan yang kita
tanyakan.
Masalah keperawatan : -

n. Daya Tilik Diri :

□Mengingkari penyakit yang diderita

□Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
□lain-lain
Jelaskan: -
Masalah keperawatan : -
7. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Mempersiapkan makanan V
Menjaga kerapian rumah V
Perawatan kesehatan V
Mencuci pakaian V
Pengaturan keuangan V
Belanja V
Transportasi V
Lain-lain -

Jelaskan:
Semua hal untuk memenuhi kebutuhannya harus selalu di bantu dan
diarahkan.
Masalah keperawatan :

b. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)

1) Perawatan diri:
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi V
Kebersihan V
Makan V
Buang air kecil / BAK -
Buang air besar / BAB -
Ganti pakaian V

Jelaskan:
Semua ADL bisa pasien lakukan dengan mandiri. Namun untuk
waktu pelaksananaan perlu di arahkan. Seperti waktu mandi dan
ganti baju. Sedangkan untuk BAK dan BAB pasien bisa
menempatkannya pada tempatnya. Pasien menyatakan jarang
menggosok gigi.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
2) Nutrisi :
 Apakah puas dengan pola makan?

□Puas □Tidak puas

 Apakah makan memisahkan diri?

□Ya □Tidak
 Frekuensi makan sehari : 3 x 1/2 porsi
 Nafsu makan :

□Meningkat □Menurun □Berlebihan

□Sedikit
 Berat badan :

□Meningkat □Menurun
BB saat ini : 43 Kg, BB terendah : .- KG, BB tertinggi : - KG
Jelaskan:
Berdasarkan dokumentasi perawat sebelumnya, dalam waktu satu
hari BB pasien turun 1 kg dari hari sebelumnya.
Masalah keperawatan : resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.

3) Istirahat dan tidur :

 Apakah ada masalah tidur ?

□Ada □Tidak ada

 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?

□Segar □Tidak segar

 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?

□Ya , lamanya : .........jam □Tidak

 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?

 □Ada □Tidak ada

  Tidur malam jam : .........bangun jam : .........rata-rata tidur malam
: ........jam
 Apakah ada gangguan pola tidur ?

□Sulit untuk tidur □Samnambulisme

□Gelisah saat tidur □bangun terlalu pagi
□Terbangun saat tidur□Berbicara saat tidur
Jelaskan:
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pola tidur. Pasien
kesulitan menjawab bila ditanya awal waktu tidur dan lama waktu
tidur serta jam ketika bangun. Pasien hanya mengatakan tidur
ketika di suruh tidur dan bangun ketika di bangunkan
Masalah keperawatan :

4) Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:

 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :

□Ya □Tidak
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :

□Ya □Tidak
 Mengatur penggunaan obat :

□Ya □Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan :

Perawatan lanjutan □Ya □Tidak

Sistem pendukung □Ya □Tidak
Jelaskan:
Terkait semua kemampuan pasien semuanya perlu di bantu dan
diarahkan serta didampingi.
Masalah keperawatan :
8. MEKANISME KOPING
Adaptif
Berbicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan
Masalah
Teknik relaksasi
Aktifitas konstruktif
Olah raga
Lain-lain
Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
V Menghindar dari orang lain
V Mencederai diri
Lain-lain

Jelaskan:
Masalah keperawatan : ketidakefektifan koping

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

□Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya

Pasien mengatakan tidak tahu.

□Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya

Pasien mengatakan tidak tahu.

□Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya

Pasien mengatakan setelah lulus SD tidak melanjutkan sekolahnya.
pasien mengatakan karena orang tuanya tidak memiliki biaya untuk
melanjutkan sekolahnya.

□Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya

Pasien mengatakan setelah lulus dari SD bekerja serabutan.

□Masalah dengan perumahan, spesifiknya

Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan keluarganya.

□Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya

Pasien mengatakan perekonomian keluarganya cukup.
□Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya
Pasien mengatakan ada tempat pelanyanan kesehatan di daerah tempat
tinggalnya.
Masalah keperawatan : kesiapan meningkatkan managemen kesehatan

10. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan
pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?

□Penyakit jiwa □Faktor presipitasi

□Sistem pendukung □Penyakit fisik
□Koping □Obat-obatan □lain-lain
Jelaskan:
Pasien tidak mengetahui penyakit yang saat ini dia derita, dan apa
yang menyebabkan dia berada pada kondisi saat ini. Pasien tidak
tahu harus bagaimana jika merasa galau, pasien mengatakan saat
minum obat dia membuang kapsul dan hanya meminum isinya.
Masalah keperawatan : Defisit pengetahuan

11. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis :
Skizofrenia paranoid
No NamaObat Dosis Rute Indikasi
1. Haloperidol 1 x 2,5 mg Oral Skizofrenia, sindrom
tourette, tic disorder,
mania, psychomotor
agitation, dan masalah
psikosis lainnya.
2. Trihexyphenidyl 1 x 2 mg Oral Terdapat sindroma
ekstrapiramidal akibat
penggunaan
antipsikotik.
3. Ativan 1 x 2 mg Oral Kecemasan
4. Asam mefenamat 3 x 500 mg Oral Antiradang/antiinflamasi
(non steroid), anti nyeri.
5. Amoxicillin 3 x 500 mg Oral Antibiotik infeksi
berbagai jenis bakteri
(saluran napas, saluran
kemih, dan telinga).
6. Amlodipine 1 x 10 mg Oral Nyeri dada angina,
penyempitan pembuluh
darah.
7. Candesartan 1 x 16 mg Oral Hipertensi
Terapi medis : 11 Juli 2012
 Terapi medis : 12-13 Juli 2012
No NamaObat Dosis Rute Indikasi
1. Haloperidol 1 x 2,5 mg Oral Skizofrenia, sindrom
tourette, tic disorder,
mania, psychomotor
agitation, dan masalah
psikosis lainnya.
2. Trihexyphenidyl 1 x 2 mg Oral Terdapat sindroma
ekstrapiramidal akibat
penggunaan
antipsikotik.
3. Ativan 1 x 2 mg Oral Kecemasan
4. Ciprofloxacin 2 x 500 mg Oral Antibiotik infeksi
berbagai jenis bakteri
(mata, saluran
pencernaan, saluran
kemih, dan menular
seksual).
5. Amlodipine 1 x 10 mg Oral Nyeri dada angina,
penyempitan pembuluh
darah.
6. Candesartan 1 x 16 mg Oral Hipertensi
 Laboratorium : 5 Juli 2017
No Pemeriksaan Nilai (Satuan) Nilai Normal Interpretasi
1 WBC 13,45 103/uL 4,5 – 11 Tidak normal
2 RBC 6,54 103/uL 4,7 – 6,1 Tidak normal
3 Hemoglobin 18,7 g/dL 13,6 - 18 Tidak normal
4 Platelet 177 103/uL 150 – 450 Normal
5 GDS 97,7 md/dL 70 -140 Normal
6 SGOT 30,2 u/L 0 – 31 Normal
7 SGPT 18,3 u/L 0 – 32 Normal
8 Creatinin 1,1 mg/dL 0,5 – 0,9 Tidak normal
9 Ureum 16,1 mg/dL mg/dL Normal
 12. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 Keluarga mengatakan 2 Minggu terakhir  Aktivitas motorik tegang
ketika di rumah pasien berontak,  Alam perasaan : Ketakutan
membanting piring, terlihat bingung,  Afek : Tumpul
bicaranya nglantur, dan sering bicara  Selama wawancara : Kontak mata kurang
sendiri.  Kesadaran : bingung
 TD: 140/110 mmHg
 Tn. D menyatakan tidak mampu
 Diagnosa medis : Skizofrenia paranoid
menyebutkan bagian tubuhnya yang dia
sukai maupun yang tidak dia sukai.

 Tn. D mengatakan malu setiap bermain

dengan teman-temannya karena
ijasahnya hanya lulusan SD.

 Selama di rumah sakit dalam melakukan

kegiatan kelompok pasien berpartisipasi
pasif. Semua aktifitas perlu diarahkan.

 Tn. D menyatakan bingung ketika ingin

berinteraksi dengan orang lain
bagaimana harus memulainya. Tn. D
menyatakan hal ini terjadi karena
kurangnya kreatifitas dalam
berinterakasi.

 Tn. D menyatakan belum kenal dan

bingung jika mau bicara sama orang
lain. Tn. D menyatakan belum tertarik
untuk berinteraksi dengan yang lain.
 Pasien mengatakan sering melihat
macan dan kuda yang mendekati
dirinya. Kedua banyangan binatang itu
muncul setiap malam. Pasien
mengatakan ketika binatang ini muncul
pasien akan merasa ketakutan. Pasien
mengatakan banyangan binatang ini
sangat mengganggu aktivitas. Pasien
mengatakan kedua binatang itu
mengikutinya terus dan pasien belum
mengetahui cara untuk menghilangkan
penglihatan itu.

 Pasien menyatakan mekanisme koping

menghindar dari orang lain dan
mencederai diri
 13. ANALISA DATA
No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Tidak efektifnya Harga diri
 Tn. D menyatakan tidak mampu menyebutkan bagian tubuhnya yang dia sukai koping individu rendah kronik

maupun yang tidak dia sukai. (00119)

 Tn. D mengatakan malu setiap bermain dengan teman-temannya karena

ijasahnya hanya lulusan SD.
 Selama di rumah sakit dalam melakukan kegiatan kelompok pasien
berpartisipasi pasif. Semua aktifitas perlu diarahkan.

DO :
 Kontak mata kurang
DS :
2  Selama di rumah sakit dalam melakukan kegiatan kelompok pasien Ketidakmampuan Isolasi sosial

berpartisipasi pasif. Semua aktifitas perlu diarahkan. menjalin (00053)

hubungan yang
memuaskan
 Tn. D menyatakan bingung ketika ingin berinteraksi dengan orang lain
bagaimana harus memulainya. Tn. D menyatakan hal ini terjadi karena
kurangnya kreatifitas dalam berinterakasi.
  Tn. D menyatakan belum kenal dan bingung jika mau bicara sama orang lain.
Tn. D menyatakan belum tertarik untuk berinteraksi dengan yang lain.
DO :
 Alam perasaan : Ketakutan
 Afek : Tumpul
 Bingung
 Kontak mata kurang
DS :
Pasien mengatakan sering melihat macan dan kuda yang mendekati dirinya. Kedua
banyangan binatang itu muncul setiap malam menjelang tidur. Pasien mengatakan
3 ketika binatang ini muncul pasien merasa ketakutan. Pasien mengatakan banyangan Delirium Konfusi akut
(00128)
binatang ini sangat mengganggu aktivitas. Pasien mengatakan kedua binatang itu
mengikutinya terus dan pasien belum mengetahui cara untuk menghilangkan
penglihatan itu.
DO :
 Alam perasaan : Ketakutan
 Selama wawancara : Kontak mata kurang
 Kesadaran : bingung
4 DS : Gangguan Resiko perilaku
 Keluarga mengatakan 2 Minggu terakhir ketika di rumah pasien berontak, psikologis kekerasan diri
membanting piring, terlihat bingung, bicaranya nglantur, dan sering bicara sendiri (00140)
sendiri
 Pasien menyatakan mekanisme koping menghindar dari orang lain dan
mencederai diri
DO :
 Aktivitas motorik tegang
 Alam perasaan : Ketakutan
 Afek : Tumpul
 Kesadaran : bingung
14. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
a. Konfusi akut (00128) b/d delirium
b. Isolasi sosial (00053) b/d ketidakmampuan menjalin hubungan
yang memuaskan
c. Harga diri rendah kronik (00119) b/d tidak efektifnya koping
individu
d. Resiko perilaku kekerasan diri sendiri (00140) b/d gangguan
psikologis
15. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
TGL/JAM KEPERAWATAN
11 juli 2017 Konfusi akut (00128) Setelah dilakukan tindakan Menajemen Halusinasi (6510)
10 : 00 WIB b/d delirium keperawatan selama 3x24 jam - Catat perilaku pasien yang menunjukan
diharapkan konfusi akut dapat halusinasi
berkurang dengan kriteria hasil : - Berikan klien kesempatan untuk
Tingkat dilerium (0916) mendiskusikan halusinasi
- Pasien dapat mengontrol - Monitor dan atur tingkat aktivitas dan
halusinasi (091620) stimulasi lingkungan.
- Tidak mengalami gangguan - Dorong klien untuk mengekspresikan
pola tidur (091617) perasaan secara cepat.
- Libatkan klien dalam aktivitas berbasis
realitas yang mungkin mengalihkan
perhatian dari halusinasi (seperti
mendengar musik).
- Ajarkan pasien cara mengardik
- Kaloborasi dengan dokter untuk
pemberian obat.
11 juli 2017 Isolasi sosial (00053) Setelah dilakukan tindakan Modifikasi perilaku : kecakapan sosial (4362)
10 : 00 WIB b/d ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 jam
menjalin hubungan diharapkan :
yang memuaskan Pasien dapat berinteraksi
Keterlibatan sosial (1503)
Keterampilan interaksi sosial
(1502)
 Berinteraksi dengan teman
dekat (150301)
 Dapat berpasrtisipasi dalam
aktivitas (150307)
 Dapat bekerjasama dengan
orang lain (150203)
 Dapat terlibat dengan orang
lain (150212)
11 Juli 2017 Harga diri rendah Setelah dilakuakan tindakan
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi
masalah dari kurangnyaketerampilan
sosial
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi hasil
yang diinginkan dalam satu hubungan
interpersonal
- Identifikasi keterampilan sosial yang
spesifik yang akan menjadi focus latihan
- Bantu pasien untuk berpartisipasi di setiap
kegiatan
- Bantu pasien untuk berkenalan dengan
teman lain
- Libatkan pasien dalam setiap kegiatan
yang terjadwal
- Berikan reward bagi pasien yang mampu
menunjukan kemampuan, keterampilan
sosial yang ditargetkan
Peningkatan sosialisasi (5100)
10 : 00 WIB kronik (00119) b/d keperawatan selama 3x24 jam
tidak efektifnya diharapkan harga diri rendah dapat
koping individu teratasi dengan kriteria hasil :
Harga diri (1205)
- Pasien dapat berkomunikasi
secara terbuka (120507)
- Pasien dapat menjaga kontak
mata (120504)
- Pasien dapat menghargai orang
lain (120506)
- Kepercayaan diri pasien
meningkat (120511)
11 Juli 2017 Resiko perilaku Setelah dilakukan tindakan
10 : 00 WIB kekerasan diri sendiri keperawatan selama 3x24 jam
(00140) b/d gangguan diharapkan risiko perilaku kekerasan
psikologis dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Menahan diri dari agresif (1401)
- Pasien dapat mempertahankan
kendali diri (140113)
- Anjurkan pasien melakukan kegiatan
sosial dengan orang lain (masyarakat).
- Lakukan bermain peran dalam rangka
berlatih meningkatkan komunikasi
dengan orang lain.
- Minta pasien untuk dapat berkomunikasi
verbal.
- Berikan umpan balik positif saat pasien
bersedia berinteraksi dnegan orang lain.
- Anjurkan pasien untuk mengubah
lingkungan seperti pergi ke luaruntuk
jalan-jalan.
Menajemen perilaku (4350)
- Gunakan suara bicara yang lembut dan
rendah.
- Berikan penghargaan apabila pasien dapat
mengontrol diri.
- Berikan obat sesuai kebutuhan.
- Konsultasi dengan keluarga untuk
- Pasien dapat menahan diri dari
memaki/berteriak (140101)
- Menahan diri untuk tidak
menyerang orang lain
(140103)
- Tidak membahayakan orang
lain (140104)
mendapatkan kondisi kognisi dasar
pasien.
Menajemen alam perasaan (5330)
- Evalusi alam perasan (misalnya, tanda,
gejala, riwayat pribadi).
- Lakukan tindakan pencegahan yang
diperlukan untuk mengamankan pasien
atau orang lain pada risiko
membahayakan fisik.
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi
pemicu dari disfungsi alam perasaan
(misalnya, stressor).
16. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVAULASI
TGL/JAM KEPERAWATAN
11` juli Konfusi akut (00128) 09.00 wib S:
2017 b/d delirium - Mencatat perilaku pasien yang menunjukan Pasien mengatakan mau mencoba
09.00 wib halusinasi menghardik bila halusinasi datang
- Memberikan klien kesempatan untuk O:
mendiskusikan halusinasi Pasien terlihat lebih tenang
09.10 wib A:
- Memonitor dan atur tingkat aktivitas dan Tujuan belum tercapai
stimulasi lingkungan. P:
- Mendorong klien untuk mengekspresikan Lanjutkan intervensi
perasaan. - evaluasi kemampuan klien dalam
09.20 wib mengontrol halusinasi
- Melibatkan klien dalam aktivitas berbasis realitas - evaluasi frekuensi halusinasi
yang mungkin mengalihkan perhatian dari pasien
halusinasi (TAK stimulasi realita) - Melibatkan klien dalam aktivitas
berbasis realitas yang mungkin
 09.45 wib mengalihkan perhatian dari
- Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi (bercakap-cakap)
11.30 wib. - berkolaborasi untuk pemberian
- Memberikan obat. obat
IMPLEMENTASI HARI KE 2
12 Juli Konfusi Akut b/d 09.00 wib S:
2017 delirium Evaluasi kemampuan klien dalam mengontrol Pasien mengatakan lupa cara
09 : 00 halusinasi menghardik, karena belum terbiasa
WIB Evaluasi frekuensi halusinasi pasien dan halusinasi frekuensinya belum
10.00 wib berkurang.
Melibatkan klien dalam aktivitas berbasis realitas yang O:
mungkin mengalihkan perhatian dari halusinasi Pasien terlihat tenang
(bercakap-cakap) A:
11.30 wib Tujuan belum tercapai
Memberikan obat P:
Lanjutkan intervensi
- Evaluasi kemampuan pasien
bercakap-cakap dan
menghardik
- Evaluasi frekuensi halusinasi
 - Kolaborasi untuk pemberian
obat
IMPLEMENTASI HARI KE 3
13 Juli Konfusi Akut b/d 10.00 wib S:
2017 delirium Evaluasi kemampuan pasien bercakap-cakap dan - Pasien mengatakan masih belum
10 : 00 menghardik berani mengajak temannya
WIB Evaluasi frekuensi halusinasi bercakap-cakap, tapi sudah bisa
11.30 wib mempraktekan cara menghardik
Memberikan obat ketika halusinasi datang
- Pasien mengatakan biasanya
setiap malam halusinasi datang tapi
tadi malam tidak datang, sehingga
pasien bisa tidur nyenyak.
O:
Pasien terlihat tenang
A : Intervensi tercapai sebagian
P:
Pertahankan intervensi
- Anjurkan pasien untuk
menghardik ketika
 halusinasi muncul
- Anjurkan pasien bercakap-
cakap dengan teman
sekamarnya