Anda di halaman 1dari 12

TUGAS

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Dasar


Dosen Pengampu : Erik Kusuma, S.Kep.Ns.M.Kes

Disusun Oleh:

Nama : Bunga Faradista


NIM : 202303102086
Kelas : 1 AP

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS PASURUAN
TAHUN 2020/2021
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN :

UMUR :

NO. REGISTER :

TGL NO DIAGNOSA SLKI SIKI TT


KEPERAWATAN
1. Hipovolemia Luaran Utama : Status Cairan Intervensi Utama : Manajemen
Setelah dilakukan intervensi selama Hipovolemia
24 jam status cairan membaik dengan Tindakan :
kriteria hasil : Observasi
- Kekuatan nadi meningkat - Periksa tanda dan gejala
- Turgor kulit meningkat hipovolemia (mis. frekuensi
- Output urine meningkat nadi meningkat, nada teraba
- Pengisian vena meningkat lemah, tekanan darah
- Ortopnea menurun menurun, tekanan nadi
- Dispnea menurun menyempit, turgor kulit
- Paroxysmal nocturnal dyspnea menurun, membrane
(PND) menurun mukosa kering, volume urin
- Edema anasarka menurun menurun, hematokrit
- Edema perifer menurun meningkat, haus, lemah)
- Berat badan menurun - Monitor intake dan output
- Distensi vena jugularis cairan
menurun Terapeutik
- Suara napas tambahan - Hitung kebutuhan cairan
menurun - Berikan posisi modified
- Kongesti paru menurun trendelenburg
- Perasaan lemah menurun - Berikan asupan cairan oral
- Keluhan haus menurun Edukasi
- Konsentrasi urine menurun - Anjurkan pemberian cairan
- Frekuensi nadi membaik IV isotonis (mis. Nacl. RL)
- Tekanan darah membaik - Kolaborasi pemberian
- Tekanan nadi membaik cairan IV hipotonis (mis.
- Membran mukosa membaik glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Jugular Venous Pressure - Kolaborasi pemberian
(JVP) membaik cairan koloid (mis. albumin,
- Kadar Hb membaik plasmanate)
- Kadar Ht membaik - Kolaborasi pemberian
- Central Venous Pressure produk darah
membaik
- Refluks hepatojugular Intervensi Utama : Manajemen
membaik Syok Hipovolemik
- Berat badan membaik Tindakan :
- Hepotomegali membaik Observasi
- Oliguria membaik - Monitor status
- Intake cairan membaik kardiopulmonal (frekuensi
- Status mental membaik dan kekuatan nadi,
- Suhu tubuh membaik frekuensi napas, TD, MAP)
- Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan
(masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- Periksa tingkat kesadaran
dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya
DOTS
(deformitiy/deformitas.
Open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas
paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
- Persiapkan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan
langsung (direct pressure)
pada perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok
(modified trendelenberg)
- Pasang jalur IV berukuran
besar (mis. nomor 14 atau
16)
- Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik
untuk dekompresi lambung
- Ambil sempel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 1-2 L pada
dewasa
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 20
mL/kgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu
2. Hipervolemia Luaran Utama : Keseimbangan Intervensi Utama : Manajemen
Cairan Hipervolemia
Setelah dilakukan intervensi selama Tindakan :
24 jam status keseimbangan cairan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil : - Periksa tanda dan gejala
- Asupan cairan meningkat nipervolemia (mis.
- Haluaran urin meningkat ortopnea, dispnea, edema,
- Kelembaban membrane JVP/CVP menimgkat,
mukosa meningkat refleks hepatojugular
- Asupan makanan meningkat positif, suara napas
- Edema menurun tambahan)
- Dehidrasi menurun - Identifikasi penyebab
- Asites menurun hipervolemia
- Konfusi menurun - Monitor status
- Tekanan darah membaik hemodinamik (mis.
- Denyut nadi radial membaik frekuensi jantung, tekanan
- Tekanan arteri rata-rata darah, MAP, CVP, PAP,
membaik POMP, CO, CI), jika
- Membran mukosa membaik tersedia
- Mata cekung membaik - Monitor intake dan outpu
- Turgor kulit membaik cairan
- Berat badan membaik - Monitor tanda
hemokonsentrasi (mis.
kadar natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis
urine)
- Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma
(mis. kadar protein dan
albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus
secara ketat
- Monitor efek samping
diuretik (mis. hipotensi
ortortastik, hipovolemia,
hypokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
- Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan
garam
- Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40 °
Edukasi
- Anjurkan melapor jika
haluaran urin <0,5 mL/
kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam
sehari
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik
- Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
- Kolaborasi pemberian
continuous renal
replacement therapy
(CRRT), jika perlu
Intervensi Utama : Pemantauan
Cairan
Tindakan :
Observasi
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian
kapiler
- Monitor elastisitas atau
turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan
berat badan jenis urine
- Monitor kadar albumin dan
protein total
- Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. osmolaritas
serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output
cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa
kering, volume urin
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis.
dispnea, edema parifer,
edema anarkasa, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan ,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3. Risiko Hipovolemia Luaran Utama : Status Cairan Intervensi Utama : Manajemen


Setelah dilakukan intervensi selama Hipovolemia
24 jam status cairan membaik dengan Tindakan :
kriteria hasil : Observasi
- Kekuatan nadi meningkat - Periksa tanda dan gejala
- Turgor kulit meningkat hipovolemia (mis. frekuensi
- Output urine meningkat nadi meningkat, nada teraba
- Pengisian vena meningkat lemah, tekanan darah
- Ortopnea menurun menurun, tekanan nadi
- Dispnea menurun menyempit, turgor kulit
- Paroxysmal nocturnal dyspnea menurun, membrane
(PND) menurun mukosa kering, volume urin
- Edema anasarka menurun menurun, hematokrit
- Edema perifer menurun meningkat, haus, lemah)
- Berat badan menurun - Monitor intake dan output
- Distensi vena jugularis cairan
menurun Terapeutik
- Suara napas tambahan - Hitung kebutuhan cairan
menurun - Berikan posisi modified
- Kongesti paru menurun trendelenburg
- Perasaan lemah menurun - Berikan asupan cairan oral
- Keluhan haus menurun Edukasi
- Konsentrasi urine menurun - Anjurkan pemberian cairan
- Frekuensi nadi membaik IV isotonis (mis. Nacl. RL)
- Tekanan darah membaik - Kolaborasi pemberian
- Tekanan nadi membaik cairan IV hipotonis (mis.
- Membran mukosa membaik glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Jugular Venous Pressure - Kolaborasi pemberian
(JVP) membaik cairan koloid (mis. albumin,
- Kadar Hb membaik plasmanate)
- Kadar Ht membaik - Kolaborasi pemberian
- Central Venous Pressure produk darah
membaik
- Refluks hepatojugular
membaik Intervensi Utama : Pemantauan
- Berat badan membaik Cairan
- Hepotomegali membaik Tindakan :
- Oliguria membaik Observasi
- Intake cairan membaik - Monitor frekuensi dan
- Status mental membaik kekuatan nadi
- Suhu tubuh membaik - Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian
kapiler
- Monitor elastisitas atau
turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan
berat badan jenis urine
- Monitor kadar albumin dan
protein total
- Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. osmolaritas
serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output
cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis. frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membran mukosa
kering, volume urin
menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine
meningkat, berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis.
dispnea, edema parifer,
edema anarkasa, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
(mis. prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan ,
luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

RUMUS IWL

 Rumus IWL
IWL = (15 x BB) / 24 jam

 Rumus IWL kenaikan suhu


[(10% x CM) x jumlah kenaikan suhu] / 24 jam + IWL normal