DPHO
Keluhan utama :
Perut membesar sejak bulan agustus

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli RSDM dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan SMRS. Perut terasa mbeseseg. Pasien mengatakan
hanya dapat makan sedikit-sedikit karena perut terasa penuh. Dan pasien masih bisa melakukan aktivitas fisik seperti ke kamar
mandi, 1 bulan lalu pasien dirawat dengan keluhan sama perut membesar dan disedot cairan perutnya dapat 3 kantong, pasien
juga mengatakan sejak 2 tahun lalu keluhan perut membesar dirasakan dan sudah 5 kali di sedot cairannya
Pasien menyangkal ada keluhan muntah darah dalam waktu 1 bulan ini walaupun pernah memiliki Riwayat muntah darah saat
awal mula penyakitnya. Pasien mengatakan memiliki riwayat Hepatitis B sejak 2 tahun SMRS dan Sudah rutin kontrol dan
diterapi rutin dengan Lamivudin.
Pasien juga mengatakan memiliki riwayat sirosis hati sejak 2 tahun SMRS. Awalnya pasien mengeluhkan adanya BAB hitam 2
kali, kemudian dilakukan teropong. Saat ini pasien menyangkal ada keluhan BAB hitam. BAK dirasa lancar, sekitar 4 kali sehari
Warna kuning.
Pasien memiliki riwayat Diabetes sejak 2 tahun SMRS Telah rutin menggunakan Novorapid 8-8-8.

Saat ini pasien tidak mengeluhkan demam, batuk tidak ada, pilek tidak ada, nyeri tenggorokan tidak ada, kehilangan penghidu
juga disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat jantung disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama disangkal
Riwayat keganasan disangkal
Riwayat jantung disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat sakit ginjal disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi :

Riwayat minum jamu disangkal
Riwayat minum alcohol disangkal
Riwayat merokok disangkal
Pasien berobat menggunakan BPJS Kelas 3

O : KU : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : E4 V5 M6 Composmentis

O : VS :
TD :125/71 mmHg N :79x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR :22x/menit T :36.7’C Sp.02 : 98%
VAS :0

BB 55 TB 165 BMI 20.22 (Normoweight)

Kepala: mesosephal, atrofi m. temporalis +|+

Mata :conjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (+/+)
Hidung :napas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa bibir basah, papil lidah atofi (-), stomatitis (-)
Leher :JVPR+2 cmH2O, kelenjar getah bening tidak teraba membesar
Thorax : simetris, normochest,luka (-), retraksi sela iga (-), venektasi (-)
Pulmo :
I : pengembangan dada kanan dan kiri simetris
P: fremitus raba dada kanan dan kiri sama
P: sonor/sonor
A: Suara napas vesikuler(N/N ) RBH(-/-), RBK (-/-), Wh (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat
P:Batas Jantung Kesan normal
A: Suara jantung I-II intensitas normal, regular, bising jantung (-), gallop (-)

Abdomen :
I : Dinding perut > dinding dada. Spider navi (-) caput medusa (-)
A: Bising usus(+), frekuensi 12 kali per menit
P : pekak(+) undulasi (+), pekak alih (+)
P: Supel, nyeri tekan (-) hepar lien sulit dinilai

Lingkar Perut :
RT
Inspeksi : Tidak tampak benjolan , tidak tampak peradangan, di handscoon post RT feses (-)
Palpasi : Tonus muskulus sfingter ani kuat, mukosa recti licin, ampula recti tidak kolaps, prostat tidak membesar, benjolan (-),
nyeri tekan (-) . Handscoen : feses (-)

Extremitas : edema -/-/-/- palmar eritem -/-/-/-

Pemeriksaan Penunjang :
Lab 21/9/21
Hb 10,5
Ht 31
Al 4.1
At 67
MCV 99,0
MCH 33,6
MCHC 34.0
Net 73.0
Limf 14.60
PT 20.5
APTT 42.1
INR 1.750

Bil tot 3,67

Alb 2.3
GDS 208
SGOT 50
SGPT 36
Ur 48
Cr 0,8
Na130
K 4.0
Ca 1.10
Anti sars cov 2 (-)
HbsAg Reactive

21/5/21
HBV DNA (PCR) Terdeteksi
HBV DNA (IU/mL) 4.85x106
HBV DNA (Copy/mL) 6.93x 106

Ro Thorax 21/9/21
1. Pulmo tak tampak kelainan
2. CTR tak valid di ukur

USG Abdomen 21/12/20

1. Sirosis Hepatis
2. Splenomegali, Reverse Flow Vena Porta dan Asites mengarah gambaran Hipertensi Porta
3. Nefrolitiasis Ren Bilateral
4. GB/Pankreas/Bladder/Prostat tak tampak kelainan

EGD 24/1/2020
Varises esophagus Gr III post Ligasi Gastropati Hipertensi Portal
.
A:
- Sirosis Hepatis Dekompensata Cp C ec Hepatitis B dengan masalah Asites Permagna
- DM Tipe 2 NO GD Terkontrol

- Hipoalbumin Berat

- Hiponatremi RIngan Hipoosmolar

- Hipocalsemia RIngan

P : Clue and Cue :

1. Sirosis Hepatis Dekompensata Cp C ec Hepatitis B dengan masalah Asites dan Hipoalbumin berat
Anamnesa : Pasien datang ke poli RSDM dengan keluhan perut membesar sejak SMRS. Perut terasa mbeseseg. Pasien
mengatakan hanya dapat makan sedikit-sedikit karena perut terasa penuh. Pasien mengatakan memiliki riwayat Hepatitis B
sejak 2 tahun SMRS. Sudah rutin control dan diterapi rutin dengan Lamivudin.
Pasien juga mengatakan memiliki riwayat sirosis hati sejak 2 tahun SMRS.
PF :
KU : Pasien tampak sakit sedang, tampak peteki +
Kesadaran : E4 V5 M6 Composmentis

VS :
TD :118/84 mmHg N :84x/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR :16x/menit T :36.7OC Sp.02 : 98%
VAS :0

Kepala:mesosephal, atrofi m. temporalis +|+

Mata :conjungtiva pucat (-/-),sklera ikterik (+/+)

Abdomen :
I : Dinding perut > dinding dada,
A: Bising usus(+), frekuensi 12 kali per menit
P : timpani, undulasi (+) pekak alih (+)
P: Supel, nyeri tekan (-)

Penunjang :

USG Abdomen 21/12/20

1. Sirosis Hepatis
2. Splenomegali, Reverse Flow Vena Porta dan Asites mengarah gambaran Hipertensi Porta
3. Nefrolitiasis Ren Bilateral
4. GB/Pankreas/Bladder/Prostat tak tampak kelainan
EGD 24/1/2020
Varises esophagus Gr III post Ligasi Gastropati Hipertensi Portal
Skor Child Pough 11

Problem/Diagnosis :
Sirosis Hepatis Dekompensata CP C ec Hepatitis B dengan masalah Asites Permagna

Komplikasi :
ensefalopati hepatikum

Etiologi :
Virus Hepatitis B

Analisa Masalah :
Pasien memiliki siroris hepatis yang menyebabkan pasien mengalami asites

IpTx :
- Bed rest tidak total
- Diet Hepar 1700 kkal
- Inf asering 20tpm
- Inj Omeprazole 40mg/12 jam
- Inj Furosemid 20mg/12 jam
- plasbumin 25% 100 cc (extra)
- Vit k 1amp/8 jam
- Spironolacton 100mg 0-1-0
- Propanolol 2x10mg
- Curcuma 3x1
- Lamivudin 1x100 mg
- Kapsul Garam 3x1

- Caco3 3x1
- Parasintesis bila KU baik

IpDx : Analisa cairan asites

IpMx : KUVS 22 05, BC 05, albumin post koreksi

2. DM Tipe 2 NO GD Terkontrol Baik

Anam : riwayat DM 2 tahun, terapi Novorapid 8-8-8
PF : BB 55 TB 165 BMI 20.22 (Normoweight)
Penunjang : GDS
Problem/Diagnosis :
DM Tipe II

Komplikasi :
Mikroangiopati, Makroangipati, Polineuropati

Etiologi :
Resistensi Insulin

IpTx : Novorapid 8-8-8 SC

IpMX : GDS 22/05

3. Hiponatremi Ringan Hipoosmolar

Anamnesa :
PF :
Penunjang : Na 130, Osm : 293
Problem/Diagnosis :
Hiponatremi

Komplikasi :
Penurunan Kesadaran

Etiologi :
low intake, sirosis

IpTx : Nacl 0,9 % 20 tpm

Kapsul garam 3x1
IpMX : elektrolit 3 hari

4. Hipoalbumin Berat
Anamnesa : -
PF : Asites (+)
Penunjang : Albumin : 2,3
Problem/Diagnosis :
Hipoalbumin Berat

Komplikasi :
Penurunan Kesadaran

Etiologi :
low intake, sirosis

IpTx : Infus Plasbumin 1 flash/24jam

Kapsul garam 3x1
IpMX : Cek Albumin post koreksi

5. Hipocalsemia RIngan
Anamnesa : -
PF : -
Penunjang : Albumin : 1.10
Problem/Diagnosis :
Hipocalsemia Ringan

Komplikasi :
Osteoporosis

Etiologi :
low intake

IpTx : Caco3 3x1

IpMX : Cek Elektrolit post koreksi