Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Edukasi

    Diunggah oleh

    the manten
    5 tayangan3 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR EDUKASI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan3 halaman

    Formulir Edukasi

    Diunggah oleh

    the manten

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    UPTD. RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT PROV.

    SUMSEL
    Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang 30152
    Telp : 0711-5610491, Fax : 0711-5610494
    Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

    *)diisi oleh Perawat


    No.RM :
    FORMULIR EDUKASI
    Nama :
    Tgl.lahir :
    Agama : Islam/Khatolik/Kristen/Budha/Hindu
    Pendidikan : SD/SMP/SMA/S1/S2/Lain-lain
    1. Penerima Edukasi □ P (Pasien) □ K (Keluarga) □ L (lain-lain)
    2. Hambatan a. Emosional & Motivasi :
    b. Fisik & Kognitif :
    c. Kesediaan menerima edukasi : (siap/ragu/tidak siap)
    3. Bahasa □ Indonesia □ Isyarat

    *)diisi oleh Dokter


    4. Metode □ Lisan □ Tulisan □ Visual □ Lain-lain PARAF
    Isi Edukasi Kesehatan (Tanggal……………………….) Evaluasi Respon Dokter Pasien
    a. Diagnosis :.............................................□ M □ MU □ MD □ TM
    b. Tanda dan Gejala □ M □ MU □ MD □ TM
    c. Rencana Tindakan Medis □ M □ MU □ MD □ TM
    d. Hasil yang diharapkan □ M □ MU □ MD □ TM
    e. Alternatif tindakan lain □ M □ MU □ MD □ TM
    f. Resiko Tindakan □ M □ MU □ MD □ TM
    g. Resiko bila tidak dilakukan □ M □ MU □ MD □ TM
    h. Komplikasi yang mungkin terjadi □ M □ MU □ MD □ TM
    i. Lain-lain (obat,gizi,dll) :…………………………□ M □ MU □ MD □ TM

    Isi Edukasi Kesehatan (Tanggal……………………….) Evaluasi Respon Dokter Pasien


    a. Diagnosis :.............................................□ M □ MU □ MD □ TM
    b. Tanda dan Gejala □ M □ MU □ MD □ TM
    c. Rencana Tindakan Medis □ M □ MU □ MD □ TM
    d. Hasil yang diharapkan □ M □ MU □ MD □ TM
    e. Alternatif tindakan lain □ M □ MU □ MD □ TM
    f. Resiko Tindakan □ M □ MU □ MD □ TM
    g. Resiko bila tidak dilakukan □ M □ MU □ MD □ TM
    h. Komplikasi yang mungkin terjadi □ M □ MU □ MD □ TM
    i. Lain-lain (obat,gizi,dll) □ M □ MU □ MD □ TM

    Isi Edukasi Kesehatan (Tanggal……………………….) Evaluasi Respon Dokter Pasien


    a. Diagnosis :.............................................□ M □ MU □ MD □ TM
    b. Tanda dan Gejala □ M □ MU □ MD □ TM
    c. Rencana Tindakan Medis □ M □ MU □ MD □ TM
    d. Hasil yang diharapkan □ M □ MU □ MD □ TM
    e. Alternatif tindakan lain □ M □ MU □ MD □ TM
    f. Resiko Tindakan □ M □ MU □ MD □ TM
    g. Resiko bila tidak dilakukan □ M □ MU □ MD □ TM
    h. Komplikasi yang mungkin terjadi □ M □ MU □ MD □ TM
    i. Lain-lain (obat,gizi,dll) □ M □ MU □ MD □ TM

    Keterangan :
    M = Mengerti
    MU = Mengerti, pasien bisa mengulangi
    MD = Mengerti, pasien bisa mendemonstrasikannya
    TM = Tidak Mengerti

    Anda mungkin juga menyukai