ASUHAN KEPERAWATAN PADA…

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR…..

DI RUANG ………………RUMAH SAKIT DAERAH A. COKRODIPO

A. PENGKAJIAN

1. Riwayat Keperawatan

Tgl masuk :

Jam masuk :

Nomor Register :

Ruang/kamar :

Tgl pengkajian :

Jam pengkajian :

Dianosa medis :

2. Biodata Klien

Nama :

Umur :

Agama :

Status :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Biodata Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Agama :

Status :

Pekerjaan :

Hubungan denga klien:

3.Riwayat Kesehatan

Riwayat penyakit dahulu:

DS:

Riwayat Penyakit sekarang (PQRST)

DS:

DO:

Keluhan Utama:

4. Riwayat Kesehatan keluarga:

DS:

Genogram:
5. Riwayat Kesehatan Limgkumgan

DS:

6. Riwayat Tindakan Bedah

DS:

7. Riwayat Penyakit Masa Anak anak

DS:

Imunisasi

DS:

ALergi:

DS:

Kebiasaan yang menggangu Kesehatan

DS:

8. Riwayat Sosial

DS

9. Personal hygiene

DS:

Sebelum sakit Selama sakit

Mandi
Gosok Gigi
Cuci Rambut
Potong kuku
Ganti Pakaian

10.Riwayat Keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik

DS:

Sebelum sakit Selama sakit

Makan pagi
Makan Siang
Makan malam
Kudapan/ cemilan
 Minum

DO:

Tinggi Badan:

Berat Badan:

11. Riwayat Keperawatan untuk pola Eliminasi

DS:

Sebelum sakit Selama sakit

BAK
FRekuensi:
Jumlah Urine
Warna
Bau
Konsistensi

MAsalah:
BAB
Frekuensi:
Jumlah Feses
Warna
Bau
Konsistensi
Masalah

12. Riwayat Keperawatan untuk pola aktivitas Latihan:

DS:

DO:

13. Riwayat Keperwatan untuk pola istirahat – Tidur

DS:

Sebelum Sakit

Tidur Siang :

Tidur malam:
Selama sakit

Tidur Siang

Tidur Malam

Keluhan

DO:

Lingkar Gelap Di bawah Kelopak mata:

14. Riwayat Kesehatan Untuk Pola Kognitif perseptual

DS:

DO:

15. Riwayat Kesehatan Untuk Pola konsep Diri

Sikap terhadap diri :

Dampak Sakit Terhadap Diri :

Keinginan untuk mengubah diri :

Gugup / rileks :

Postur tubuh :

Kntak mata :

Ekspresi wajah :

16. Riwayat Kesehatan Untuk pola peran / hubungan

DS:

17. Riwayat Kesehatan untuk seksualitas / reproduksi

DS:

18. Riwayat Kesehatan untuk koping/ toleransi stress

Stresor :

Metode koping yg bisa digunakan:

Sistem Pendukung

Efek Penyakit Terhadap tingkat stress

Ekspresi

19. Riwayat Kesehatan untuk nilai/kepercayaan

Agama :

Kegiatan keagamaan :

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Data Obyektif

Kesadaran

Tekanan darah

Suhu

Nadi

RR

BErat badab sebelum sakit

Berat badan setelah sakit

Tinggi badan

2. pemeriksaan head to toe

Data Obyektif

Kepala
Mata ( Inspeksi)
Sclera
Konjung tiva
Pupil
Penglihatan

Hidung
Cuping hidung
Polip
Efitaksis
Penghirupan

Telinga
Serumen
Otitis/ Infeksi
Tes Pendengaran
 Mulut
Mukosa
Lidah
Tonsil
Nyeri telan
Stomatitis
Kandidiasis

Gigi
Karies:

Leher( Inspeksi dan Palpasi)

Dada
Inspeksi Pru
Auskultasui
Palpasi
Perkusi
Px Jantung
Auskultasi
Abdomen
Infeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

Genetalia
Infeksi
Ekstermitas
Atas
Bawah
Kulit

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Data Obyektif

Laboratorium

RAdilogi

Terapi:

Oral/parenteral

Diit:
D. DATA FOKUS
ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Etiologi Masalah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

3
RENCANA KEPERAWATAN

Nama

Umur

No.Registrasi

Diagnosa medis

No Diagnosa Keperawatan
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama

Umur

No.Registrasi

Diagnosa medis

No Diagnosa Implementasi evaluasi

Tgl Waktu Keperawatan