PREDITORES E PADRÃO DE EXPOSIÇÃO RADIOLÓGICA DOS

PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS CARDIOLÓGICOS

INVASIVOS EM EQUIPAMENTOS COM “DETECTORES FLAT”

AUTORES: Cristiano de Oliveira Cardoso

Juliana Cañedo Sebben
Leandro Fischer
Milena Vidal
Gabriel Garcia Broetto
Bruna Santos da Silva
Francine Gonçalves Vargas
Norton Ramos Fontella
Wagner Kaufmann
Guilherme Oberto Rodrigues
Rogério Fachel
Carlos Roberto Cardoso
Rogério Sarmento-leite
Carlos Antônio Macia Gottschall

Instituições:
Instituto de cardiologia do Rio Grande do Sul – Fundação
Universitária de Cardiologia (IC-FUC)
Curso técnico em radiologia e diagnóstico por imagem - Escola
Profissional da Fundação Universitária de Cardiologia (FUC)
 PREDITORES E PADRÃO DE EXPOSIÇÃO RADIOLÓGICA DOS
PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS CARDIOLÓGICOS
INVASIVOS EM EQUIPAMENTOS COM “DETECTORES FLAT”

Introdução: Procedimentos cardiológicos invasivos expõem pacientes e médicos

aos riscos da radiação ionizante. É objetivo do estudo determinar os padrões e
preditores de exposição radiológica durante procedimentos cardiológicos.

Métodos: Estudo de coorte prospectivo incluindo pacientes (pts) submetidos a

procedimento cardiológico invasivo entre Ago/2010-Jan/2011 em equipamento com
detectores “flat”. Características clínicas, angiográficas e de exposição à radiação
(ER) foram registradas em banco de dados específico. Os padrões de ER foram
determinados em pts submetidos à cateterismo cardíaco (CAT), intervenção
coronariana eletiva (ICP-e) e Ad Hoc (ICP-AH). Os dados foram analisados em
programa SPSS 18.0, sendo os resultados apresentados em média, desvio padrão,
percentual, percentil e intervalo inter quartil. Preditores independentes de ER
aumentada foram identificados por análise de regressão logística múltipla.
Resultados: Amostra incluiu 670 pcts, sendo 419 submetidos à CAT, 137 ICP-e e
114 ICP-AH. Dose média de radiação recebida pelos pcts foi de 561,76 ± 368,09
mGy (CAT), 1125,47 ± 1120,05 mGy (ICP-e) e 1293,43 ± 726,26 mGy (ICP-AH). O
produto dose área foi de 37725,85 ± 27027,55 mGycm2 (CAT), 61643,08 ±
64383,69 mGycm2 (ICP-e) e 77973,44 ± 49959,31 mGycm2 (ICP-AH). Os
preditores de exposição radiológica aumentada foram peso (razão de chance
=1,03; IC= 1,01-1,05 p=0,003), ICP-e (RC =11,9; IC= 4,26-33,24; p=<0,001) e ICP-
Ad Hoc (RC =15,46; IC= 5,44-43,87; p=<0,001).

Conclusão: Os padrões de exposição radiológica durante procedimentos

cardiológicos invasivos usando detectores “flat” estão abaixo dos recomendados
pela Agência Internacional de Energia Atômica. Peso, procedimento de intervenção
coronariana percutânea eletiva e Ad Hoc são preditores de exposição radiológica
aumentada.

Palavras-Chave: cateterismo cardíaco; radiação ionizante; exposição radiológica

PREDICTORS AND PATTERN OF PATIENT’S RADIATION EXPOSURE DURING
INVASIVE CARDIOLOGIC PROCEDURES IN FLAT DETECTORS
FLUOROSCOPY SYSTEM

Introduction: Invasive cardiologic procedures exposures patients and physicians to

ionizing radiation. The aim of this study is to determinate predictors and the pattern
of radiation exposure during Invasive cardiologic procedures.

Methods: In a prospective observational trial including patients (pts) who

underwent invasive cardiologic procedures between Aug/2010 and Jan/2011 in
equipment gifted with flat detectors fluoroscopy system. Baseline, angiographic and
radiation exposure (RE) characteristics were recorded in a dedicated database.
Patterns of RE were determinate for coronary angiography (CA) and either elective
(e-PCI) and Ad Hoc (AH-PCI) percutaneous coronary intervention. Data were
analyzed in SPSS version 18.0. It is displayed in average, standard deviation,
percentage, percentile and percentile rank. Predictors of augmented RE were
identified by logistic regression.
Results: Sample included 670 pts: 419 underwent CA, 137 e-PCI and 114 AH-PCI.
The average of patient’s radiation dose was 561.76 ± 368.09 mGy (CA), 1125.47 ±
1120.05 mGy (e-PCI) and 1293.43 ± 726.26 mGy (AH-PCI). Dose area product was
37725.85 ± 27027.55 mGycm2 (CA), 61643.08 ± 64383.69 mGycm2 (e-PCI) and
77973.44 ± 49959.31 mGycm2 (AH-PCI). Predictors of over RE were weight
(OR=1.03; IC= 1.01-1.05 p=0.003), e-PCI (OR=11.9; IC= 4.26-33.24; p=<0.001)
and AH-PCI (OR=15.46; IC= 5.44-43.87; p=<0.001).

Conclusion: Pattern of radiation exposure during invasive cardiologic procedures

in flat detectors fluoroscopy system are above International Atomic Energy Agency.
Weight, elective and Ad Hoc percutaneous coronary intervention were predictors of
augmented radiation exposure.

Keywords: coronary angiography, ionizing radition, radiation exposure

 PREDITORES E PADRÃO DE EXPOSIÇÃO RADIOLÓGICA DOS PACIENTES
SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS CARDIOLÓGICOS INVASIVOS EM
EQUIPAMENTOS COM “DETECTORES FLAT”

INTRODUÇÃO
No cenário da cardiologia atual, os procedimentos na sala de hemodinâmica
têm sido amplamente utilizados para avaliação da doença arterial coronariana. Ao
mesmo tempo em que o número de procedimentos diagnósticos e terapêuticos tem
crescido na cardiologia moderna, pacientes, equipe médica e de enfermagem são
expostos aos riscos da radiação ionizante (RI).
A nova tecnologia nos aparelhos de hemodinâmica para obtenção de
imagem é dotada com detectores do tipo “flat” (ou flat detectors)1, 2. Esse tipo de
tecnologia substitui o antigo intensificador de imagem nos equipamentos de
hemodinâmica mais modernos. Os “flat detectors” possuem alta sensibilidade aos
raios X (alta eficiência na detecção de “quantum”) e melhor definição na escala de
cores em cinza após a detecção dos mesmos. Conseqüentemente, a radiação é
mais bem convertida em imagem digital permitindo uma menor distorção, maior
definição e melhor qualidade de imagem para sua interpretação1, 3-5.
Embora o crescente avanço tecnológico da cardiologia intervencionista tem
promovido aparelhos de hemodinâmica cada vez mais potentes, a portaria 453 do
Ministério da Saúde6 (Portaria 453 – Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância
Sanitária – Portaria/MS/SVS no 453), que estabelece as diretrizes básicas de
proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico em todo território
nacional, não contempla determinações específicas para os procedimentos de
hemodinâmica.
É objetivo do presente trabalho, portanto, determinar os padrões de
exposição radiológica dos pacientes submetidos a procedimentos cardiológicos
invasivos em equipamentos de hemodinâmica com detectores do tipo flat (flat
detectors)

METODOLOGIA
Delineamento
Estudo observacional com coleta de dados prospectiva.

Registro RADIAÇÃO
O registro RADIAÇÃO é um registro institucional com a finalidade de
documentar os procedimentos diagnósticos e terapêuticos no campo da cardiologia
intervencionista realizados em um aparelho com detectores do tipo “flat”.
Participam do registro 3 técnicos em radiologia e 4 estudantes do curso técnico em
radiologia, todos sob supervisão direta de um hemodinamicista. As informações
referentes à exposição radiológica e detalhes técnicos dos procedimentos são
prospectivamente registradas.

Amostra
Pacientes com indicação de cateterismo cardíaco diagnóstico ou terapêutico
tiverem seus procedimentos acompanhados com o intuito de registro dos padrões
de exposição radiológica. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento e
o protocolo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa local.

Características analisadas
Para o registro RADIAÇÃO, foram coletadas e analisadas informações
referentes à idade, sexo, fatores de risco para doença cardiovascular (diabetes,
hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, história familiar), apresentação clínica
e indicação do procedimento, função ventricular, número de vasos comprometidos,
vaso intervido, características das lesões, índice de sucesso. Dados específicos
exposição radiologia (dose recebida, produto dose área e tempo de fluoroscopia)
também foram coletados.

Procedimentos cardiológicos invasivos

Para determinação dos níveis de exposição radiológica, foram selecionados
os seguintes procedimentos: (1) cateterismo cardíaco diagnóstico; (2) intervenção
coronariana percutânea eletiva e (3) intervenção coronariana percutânea Ad Hoc
(procedimentos em que a intervenção foi realizada ao mesmo tempo do
cateterismo diagnóstico, de acordo com a definição de Myler7).

Parâmetros de exposição Radiológica

A exposição radiológica dos pacientes foi medida através da dose de
radiação de entrada na pele (cumulative air Kerma). Mediram-se, também, os
tempos de fluoroscopia e produto dose área (dose area product) para determinação
do tempo de exposição radiológica e área irradiada, respectivamente.
Os procedimentos foram realizados em aparelho com detectores “flat” da
marca Philips Allura Xper FD10 monoplano (Einthoven, Holanda), três lentes (15,
20 e 25 cm), duplo filtro (cobre + alumínio) com programação padrão para
aquisição de imagem em 15 frames por segundo.

Análise Estatística
Os dados foram prospectivamente coletados e armazenados em um banco
de dados específicos no programa ACCESS. Para análise, utilizou-se o programa
estatístico SPSS versão 18.0 para Windows. Os resultados são apresentados em
média, desvio padrão, mediana e intervalo interquartil. Modelo de regressão
logística múltipla foi aplicado para identificar possíveis preditores de exposição
aumentada à radiação (dose total ≥ 2 Gy). Foram utilizadas, nessa análise,
variáveis com significância estatística na análise univariada. Foi considerada
significância estatística quando valor de p bicaudal inferior a 0,05.

RESULTADOS
Entre Agosto/2010 e Janeiro/2011 foram realizados 670 procedimentos
cardiológicos invasivos no aparelho de hemodinâmica com tecnologia de
detectores “flat”. Os procedimentos corresponderam a 419 cateterismos cardíacos
diagnósticos, 137 intervenções coronarianas (ICP) eletivas e 114 ICPs Ad Hoc.

Cateterismo cardíaco diagnóstico

 Os procedimentos diagnósticos foram realizados pelas vias femoral (72,3%)
e radial (27,7%). Em média foram realizadas 9,94 ± 4,27 grafia por exame
diagnóstico, sendo o tempo de fluoroscopia médio de 4,40 ± 5,54 minutos. A fração
de ejeção da população estudada foi estimada em 62,21 ± 15,23%. As
características da população submetida a cateterismo cardíaco diagnóstico estão
detalhadamente apresentadas na tabela 1. Devido à grande variabilidade nos
resultados de exposição radiológica, os valores são apresentados em mediana e
intervalo inter quartil.

Intervenção coronariana percutânea eletiva

Em 137 ICPs eletivas foram tratadas 167 lesões. As vias de acesso
utilizadas foram a femoral (73%), radial (26,3%) e braquial (0,7%). Idade, peso e
altura foram em média 62,37 ± 10,22 anos, 79,05 ± 16,84 kg e 166,45 ± 8,80
centímetros, respectivamente. Quanto aos fatores de risco para doença arterial
coronariana, verificou-se que 26,3% eram diabéticos (uso de insulina de 14,6%),
59,9% dislipidêmicos, 21,9% tabagistas ativos, 75,2% hipertensos, 59,1% tinha
história familiar de cardiopatia isquêmica, 45,3% haviam se submetido à ICP prévia
e 13,9% havia sofrido revascularização miocárdica cirúrgica. A média de grafias por
procedimento foi de 18,11 ± 8,9, com tempo de fluoroscopia de 10,15 ± 10,48
minutos. As características angiográficas das ICPs e de exposição radiológica são
apresentadas na tabela 2.

Intervenção coronariana percutânea Ad Hoc

Nas 114 angioplastias Ad Hoc foram tratadas 128 lesões coronarianas. As
intervenções foram realizadas pelas vias de acesso femoral (81,6%) e radial
(18,4%). Os pacientes apresentavam as seguintes médias para Idade, peso e
altura: 61,68 ± 11,32 anos, 76,72 ± 13,44 kg e 165,53 ± 7,58 centímetros. Em
relação aos fatores de risco para doença arterial coronariana, nosso estudo
demonstra a presença de diabetes em 31,6% dos pacientes (uso de insulina de
15,8%), dislipidemia de 44,7%, tabagismo em 26,3%, hipertensão arterial sistêmica
em 82,5%, história familiar de cardiopatia isquêmica em 50%, ICP e cirurgia de
revascularização miocárdica prévia em 31,6% e 7%, respectivamente. A média de
grafias por procedimento foi de 22,66 ± 7,64, com tempo de fluoroscopia de 11,05 ±
6,36 minutos. As características angiográficas das ICPs e de exposição radiológica
são apresentadas na tabela 3.

Preditores de exposição radiológica aumentada

Em nossa amostra ocorreu exposição radiológica maior que 2 Gy em 1,2%
(5/419) dos procedimentos diagnósticos, 12,4% (17/137) das ICPs eletivas e 5,7%
(38/114) das ICPs Ad Hoc. Através de análise uni e multivariada, determinaram-se
os seguintes preditores de exposição radiológica aumentada: peso da paciente,
angioplastia eletiva e Ad Hoc, sendo as razões de chance e seus respectivos
intervalos de confiança apresentados na tabela 4.

DISCUSSÃO
O presente estudo visou determinar a exposição radiológica dos pacientes
submetidos a procedimentos cardiológicos invasivos em aparelhos de
hemodinâmica com detectores “flat” (DF). A tecnologia com DF vem sendo
incorporada nos novos aparelhos de hemodinâmica, pois, conforme informam os
fabricantes, essa tecnologia promove maior qualidade de imagem e menor
exposição radiológica8.
Preocupações referentes à RI são totalmente cabíveis e pertinentes à todo
indivíduo exposto a esse tipo de efeito biológico. Medidas que promovam a
redução na dose de radiação são antigas9 e têm sido cada vez mais estimuladas5,
10-14
. É conceito que a exposição à radiação ionizante deve ser a menor possível,
quando inevitável. O chamado princípio ALARA (ALARA - "As Low As Reasonably
Achievable”), foi fundamentado em 197715, após as preocupantes questões
relativas à radiação ionizante em decorrência das bombas atômicas. O princípio
define, basicamente, que as exposições à radiação devem ser mantidas tão baixas
quanto razoavelmente exeqüíveis ("as low as reasonably achievable”)16, 17. Apesar
de o conceito ALARA ser amplamente conhecido, Mavrikou18 chama a atenção que
muitos conceitos radiológicos e de proteção são negligenciados pelos médicos
intervencionistas. Doses críticas de exposição (2 Gy) são freqüentemente
ultrapassadas nos procedimentos, fazendo com que o princípio seja desrespeitado.
A introdução a tecnologia FD nos equipamentos de hemodinâmica trouxe
muita expectativa aos intervencionistas, pois, conceitualmente, esse novo recurso
permitiria melhor qualidade de imagem com exposição radiológica reduzida4, 19. No
entanto, estudos demonstram que, quando os médicos são cegados à imagem,
essa vantagem nem sempre é facilmente percebida20. Adicionalmente, nosso grupo
demonstrou que esse tipo de tecnologia pode acrescentar até 65% a mais de
radiação na prática real se comparado aos aparelhos com intensificador de
imagem21. Vários relatos de lesões de pele, antes raras, têm sido novamente
descritas durante procedimentos na cardiologia intervencionista2, 22. Questiona-se
qual o motivo de os efeitos determinísticos estarem novamente aparecendo. Sabe-
se que o operador desempenha papel fundamental na exposição e estudos prévios
demonstram que existe ampla variação na exposição radiológica entre os
operadores. Bernardi e colaboradores23 demonstraram que médicos em
treinamento utilizam maior quantidade de radiação durante seus procedimentos.
Por outro lado, com treinamento e uso adequado dos aparelhos de hemodinâmica
a exposição radiológica pode ser significativamente reduzida18.
Nosso estudo é um dos primeiros a demonstrar os parâmetros de exposição
radiológica na literatura nacional. De acordo com o “safety report” da Agência
Internacional de energia Atômica24 (IAEA – Internacional Atomic Energy Agency), a
exposição radiológica (produto dose área) durante procedimentos cardiológicos
diagnósticos e terapêuticos não deve ultrapassar 50 e 125 Gy.cm2,
respectivamente. Em nosso trabalho, os pacientes foram expostos a doses
menores que as sugerida pela agência internacional. Nota-se que a tendência atual
é expressar a exposição radiológica através do produto dose área (DAP), pois essa
medida expressa a dose total de radiação recebida pelo paciente (em Gy ou mGy)
multiplicado pela área irradiada (em cm2). Tão importante quanto a dose total de
radiação, é considerar a área exposta aos efeitos biológicos da radiação e
potencias riscos de neoplasias25 pelos efeitos estocásticos. Esse achado é
relevante, pois quanto maior a exposição radiológica ao paciente mais elevada é a
do médico intervencionista.
Além dos padrões de exposição radiológica, demonstramos que peso, ICPs
eletivas e Ad Hoc são fatores preditores de exposição aumentado aos raios X.
Sabe-se que o peso aumentado determina maior espessura dos tecidos, fazendo
com que a cada 1 cm a mais em espessura acarreta cerca de 25% a mais de
exposição naquela projeção2. Por isso, os pacientes obesos recebem maior dose
de Rx durante os procedimentos. Adicionalmente, as ICPs também foram
determinantes de exposição aumentada aos pacientes e equipe médica. Diante
dessa, análise, sugere-se que os procedimentos sejam cada vez mais bem
planejados e a aquisição de imagens seja a menor possível.

Limitações do estudo
O presente estudo tem limitações que devem ser consideradas. Essa é uma
análise em centro único e com um número ainda pequeno de pacientes. A
exposição radiológica refere apenas à dose de radiação recebida pelo paciente,
portanto, qualquer inferência sobre a dose recebida pelos hemodinamicistas não
pôde ser determinada.

Considerações finais
Nosso estudo é um dos poucos a determinar os padrões atuais de exposição
radiológica aos pacientes submetidos a procedimentos diagnósticos e terapêuticos
na cardiologia intervencionista na literatura nacional. Diante de procedimentos
intervencionistas cada vez mais complexos e sabendo dos riscos inerentes da
radiação ionizante, é imperativo que os serviços de hemodinâmica promovam
treinamento adequado com a nova tecnologia e programas de reciclagem na
tentativa de minimizar a exposição radiológica.
Outra medida importante é monitorar os pacientes com doses superiores a 2
Gy. A nova diretriz14 da Society of Cardiovascular Angiography and Interventions
(SCAI) traz recomendações específicas sobre o seguimento dos pacientes com
superexposição radiológica.
 .
CONCLUSÃO
Os padrões de exposição radiológica durante procedimentos cardiológicos
invasivos com tecnologia de detectores “flat” estão abaixo dos recomendados pela
Agência Internacional de Energia Atômica. Peso, procedimento de angioplastia
coronariana eletiva e Ad Hoc são preditores de exposição radiológica aumentada.

AGRADECIMENTO
Agradecemos aos colegas hemodinamicistas, os Drs. Alexandre Damiani
Azmus, Alexandre Schaan de Quadros, Cláudio A. Ramos de Moraes, Cláudio
Vasques de Moraes, Henrique Basso Gomes, Júlio Vinícius Teixeira, Flávio Celso
Leboute, La Hore Corrêa Rodrigues, Luis Maria Yordi e Mauro Régis Moura pela
colaboração no estudo.
Tabela 1. Características clínicas e parâmetros de exposição radiológica durante
cateterismo cardíaco diagnóstico.

Variável Valor (%)

Característica Clínica
Idade (anos) 62,99 ± 10,97
Peso (kg) 78,64 ± 15,65
Altura (cm) 165,61 ± 8,8
Masculino 55,8
Tabagismo ativo 18,9
Ex-tabagista 34,1
Hipertensão arterial 79,5
Diabetes 29,4
Uso de insulina 12,6
Dislipidemia 51,1
História familiar 59,9
Intervenção coronariana percutânea prévia 31,1
Cirurgia de revascularização prévia 11
IAM prévio 34,1

Características Angiográficas
Vasos com lesão > 70%
Até 1 vaso 74,5
Dois vasos 14,8
Três ou mais vasos 10,7
Vasos acometidos
DA 31
CX 22,9
CD 25,3
TCE 1,9
Outros 18,9

Exposição Radiológica
Air Kerma do paciente (mGy)
Quartil inferior (Q1/4) 294,78
Mediana (Q2/4) 481,23
Quartil superior (Q3/4) 707,22

Produto Dose Área (mGycm2)

Quartil inferior (Q1/4) 20246,00
Mediana (Q2/4) 31860,00
Quartil superior (Q3/4) 46771,00

IAM= infarto agudo do miocárdio; DA= artéria descendente anterior; CX= artéria circunflexa;
CD= artéria coronária direita; TCE= Tronco de coronária esquerda
Tabela 2. Características
angiográficas e parâmetros de exposição radiológica
durante angioplastia eletiva.

Variável Valor (%)

Características Angiográficas
Vaso intervido
DA 42,3
CX 23,4
CD 25,5
TCE 2,2
Ponte de safena 2,9
Outros 3,7

Tipo de lesão
A 9,5
B1 19,7
B2 38
C 32,8
Diâmetro de referência 3,05 ± 0,64
Comprimento da lesão 18,03 ± 8,14
Estenose pré-procedimento 76,68 ± 12,17
Pré-dilatação 46
Pós-dilatação 46,7
Uso de stent 95,6
Ramos envolvidos 21,9
Calcificação à angiografia 56,2
Lesão re-estenótica 10,2
Oclusão crônica 19,7

Exposição Radiológica
Air Kerma do paciente (mGy)
Quartil inferior (Q1/4) 489,37
Mediana (Q2/4) 1392,84
Quartil superior (Q3/4) 855,94

Produto Dose Área (mGycm2)

Quartil inferior (Q1/4) 24694,00
Mediana (Q2/4) 43157,00
Quartil superior (Q3/4) 83976,50

DA= artéria descendente anterior; CX= artéria circunflexa; CD= artéria coronária direita;
TCE= Tronco de coronária esquerda
Tabela 3. Características clínicas e parâmetros de exposição radiológica durante
angioplastia Ad Hoc.

Variável Valor (%)

Características Angiográficas
Vaso intervido
DA 42,1
CX 17,5
CD 31,6
TCE 0
Ponte de safena 4,4
Outros 4,4

Tipo de lesão
A 2,6
B1 14
B2 53,5
C 29,8
Diâmetro de referência 3,26 ± 1,06
Comprimento da lesão 17,36 ± 7,7
Estenose pré-procedimento 83,35 ± 11,42
Pré-dilatação 38,6
Pós-dilatação 40,4
Uso de stent 91,2
Ramos envolvidos 30,7
Calcificação à angiografia 55,3
Lesão re-estenótica 12,3
Oclusão crônica 17,5

Exposição Radiológica
Air Kerma do paciente (mGy)
Quartil inferior (Q1/4) 708,22
Mediana (Q2/4) 1111,23
Quartil superior (Q3/4) 1611,86

Produto Dose Área (mGycm2)

Quartil inferior (Q1/4) 42340,75
Mediana (Q2/4) 65675,00
Quartil superior (Q3/4) 102660,75
Tabela 4. Análise multivariada para determinação dos preditores de exposição
radiológica aumenta.

VARIÁVEL RAZÃO de CHANCE IC* P

Peso (kg) 1,03 1,01 – 1,05 0,003
Procedimento de angioplastia eletiva 11,9 4,26 – 33,24 <0,001
Procedimento de angioplastia Ad Hoc 15,46 5,44 – 43,87 <0,001

*IC= intervalo de confiança;

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