SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI MASA PANDEMI COVID-19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (orangtua/wali) : …………………………………………………………. (sesuai KTP)

Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Nomor HP/WA : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
(Lengkap RT/RW, …………………………………………………………………………..
Desa/Kel, Kecamatan)
…………………………………………………………………………..

Bahwa selaku orangtua / wali *) dari siswa SMAN 2 Tambun Selatan:

Nama : …………………………………………………………………………..
Kelas/Peminatan : …………………………………………………………………………...

Secara sadar dan tanpa paksaaan dari siapapun/pihak manapun, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya:
1. Mengizinkan / Tidak mengizinkan *) siswa tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan
Pembelajaran Tatap Muka di sekolah pada masa pandemic covid-19;
2. Apabila mengizinkan, Saya bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut di
atas untuk mentaati dan mematuhi Protokol Kesehatan Pencegahan Covid-19, seperti:
- menggunakan masker sesuai standar kesehatan dan face shield.
- membawa masker cadangan, hand sanitizer, tisu kering/basah, peralatan pribadi
(peralatan belajar, peralatan ibadah, dan peralatan lainnya sehingga tidak perlu
pinjam meminjam).
- Membawa bekal makanan/minuman dan alat makan/minum sendiri.
3. Menjamin siswa tersebut di atas mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur dan
ditetapkan oleh sekolah;
4. Membebaskan sekolah dan pihak manapun dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, ……………… 2021

Yang membuat pernyataan

Orangtua / Wali *) Siswa

Materai 6000

_______________________________
(Nama Jelas)
*) Coret yang tidak perlu