FORM TRACING

PETUGAS/ TENAGA KESEHATAN

RUANG/ BAGIAN : …………………………………

NOMOR TRACING :
1 NAMA LENGKAP :

2 NIK

3 TGL. LAHIR / USIA :

4 ALAMAT LENGKAP :

5 NOMOR HP :
6 KELUHAN YANG :
DIRASAKAN SAAT INI

7 KONTAK ERAT 2 :
MINGGU TERAKHIR
DENGAN SIAPA

8 2 MINGGU TERAKHIR :
BEPERGIAN DARI MANA

9 TGL PEMERIKSAAN :
HASIL :
SWAB ANTIGEN /PCR I
1 TGL PEMERIKSAAN
HASIL :
0 SWAB PCR II
1 TGL PEMERIKSAAN
HASIL :
1 SWAB PCR III

LAMPIRAN : Kertosono,
1. FOTO COPY KTP PETUGAS TRACING
2. ……………………

…………………………………………