PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Perumahan Pasuruan Anggun Sejahtera (Blok. ABGH)

RUKUN WARGA 010
Dusun : Dadapan
Desa : Orobulu
Kecamatan : Rembang (67152)

SURAT PENGANTAR
NO. …../PERUM-PAS/RW10/...../20....

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RW 10 Perum. Pasuruan Anggun Sejahtera
Desa Orobulu Kecamatan Rembang Kabupaten Pasuruan, Menerangkan Bahwa :
1. Nama : ….............................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : ….............................................................................
4. No. KK/KTP : ….............................................................................
5. Pekerjaan : ….............................................................................
6. Agama : ….............................................................................
7. Kewarganegaraan : ….............................................................................
8. Alamat : Perum. Pasuruan Anggun Sejahtera Blok …. / No ….
RT …. / RW 10 Desa Orobulu Kecamatan Rembang Kabupaten Pasuruan
Maksud / Keperluan : ….............................................................................
….............................................................................
….............................................................................

Pasuruan ...............................................

Ketua RW

…......................................