SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : FITRIA HUSNI

Tempat dan Tanggal Lahir : Perk. Batangtoru, 13 Desember 1995
Agama : Islam
Alamat : Kp. Krajan Timur RT.005/RW. 001 Desa Pasirbungur Kecamatan
PurwadadiKab. Subang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pemyataan saya ini tidak benar.

Subang, 10 November 2020

Yang membuat pemyataan,

(FITRIA HUSND
 SURATPERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : FITRIA HUSNI

Tempat,Tanggal Lahir : Perk. Batangtoru, 13 Desember 1995
Pendidikan : D-III Keperawatan Gigi
Nama Jabatan : Pelaksana/Terampil - Perawat Gigi
Alamat : Kp. Krajan Timur Rt.005 Rw. 001 Desa Pasirbungur
Kecamatan Purwadadi Kab. Subang

Menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan pada Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Karawang dan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah baik di dalam dan atau
luar Instansi Pemerintah Kabupaten Karawang, kecuali telah memiliki masa kerja aktif sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Karawang, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Subang, 10 November 2020

( FITRIA HUSNI)
 �. vrCAI. 'µterc.\f\�CA" 't>e\J<A> no.r�\lc,.,
l Su(ul... S'2SLlo.\ O.nc.\� \,um \W\'\ l.\ �trc,.tUfG\f\ \.<.� le... ��"-' tvO.\I.,\ ,a.h\ln
'10\�

\-\-OtMCAl
------------------------�- -v--.r,.

(VISION)
 SURAT PERNYAT AAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : FITRIA HUSNI
Tempat tanggal lahir : Perk. Batangtoru, 13 Desember 1995
Pendidikan : D-III Keperawatan Gigi
F ormasi yang di lamar : Pelaksana/T erampil - Perawat Gigi
Alamat : Kp. Krajan Timur Rt. 005 Rw. 001 DesaPasirbungur Kecamatan Purwadadi
Kab. Subang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang digunakan sebagai persyaratan
untuk melamar dan pemberkasan usul penetapan NIP (Nomor lnduk Pegawai) CPNS (Calon Pegawai Negeri
Sipil) adalah dokumen yang benar saya miliki dan bisa dipertanggung jawabkan keabsahannya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti dokumen tersebut tidak benar.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat dan tidak ada unsur
paksaan dari siapapun.

Subang, 10 November 2020

FITRIA HUSNI