FORMATASUHANKEPERAWATANKELUARGA

1. PENGKAJIAN
A. DataUmum
1. NamaKeluarga(KK) :
2. Umur :
3. AlamatTelepon :
KomposisiKeluarga :

No. Nama Sex Hub. Umur Pend. Pek. Status

(TTL) Kes.

Genogram

Keterangan:
 4. TipeKeluarga :
5. Suku :
6. Agama :
7. StatusSosekKeluarga :
8. AktivitasRekreasi :

B. RiwayatdanTahapPerkembanganKeluarga
9. Tahapperkembangankeluargasaatini
10. Tahapperkembangankeluargayangbelumterpenuhi
11. Riwayatkeluargainti
12. Riwayatkeluargasebelumnya

C. Lingkungan
13. Karakteristikrumah
14. KarakteristiktetanggadankomunitasRW
15. Mobilitasgeografiskeluarga
16. Perkumpulankeluargadaninteraksidenganmasyarakat
17. Sistempendukungkeluarga
D. StrukturKeluarga
18. Polakomunikasikeluarga
19. Strukturkekuatankeluarga
20. Struktur peran
21. Nilaidannormabudaya
E. FungsiKeluarga
22. Fungsiafeksi
23. Fungsisosialisasi
24. Fungsiperawatankeluarga
Pemeriksaanfisik(HeadtoToe)dan5Tugaskesehatankeluarga
F. StressdanKopingKeluarga
25. Stressorjangkapendek
26. Stressorjangkapanjang
27. Kemampuankeluarga beresponterhadapmasalah
28. Strategikopingyangdigunakan
29. Strategiadaptasidisfungisional
G. HarapanKeluarga

ANALISADATA

DATA-DATA MASALAHKEPERAWATAN

DS:

DO:

DIAGNOSAKEPERAWATAN

1.
2.
3.
 PRIORITASMASALAH

NO KRITERIA NILAI SKOR RASIONAL

1. SifatMasalah(1)

a. Gangguankesehatan/Aktual
(3)
b. Ancamankesehatan/Risiko(2)
c. Tidak/bukanmasalah/Potensial
(1)
2. Kemungkinanmasalahdapat
diubah/diatasi(2)

a. Mudah(2)
b. Sedang/sebagian(1)
c. Sulit(0)

3. Potensimasalahdapatdicegah(
1)

a. Tinggi(3)
b. Cukup(2)
c. Rendah (1)
4. Menonjolnyamasalah(1)

a. Dirasakanolehkeluargadanp
erlusegera diatasi (2)
b. Dirasakanolehkeluargatetapiti
dakperlusegeradiatasi(1)
c. Tidakdirasakanolehkeluarga(
0)
TOTALSKOR
 RENCANAASUHANKEPERAWATANKELUARGA

Tujuan Evaluasi
DiagnosisK Rencana
Rasional
eperawatan Tindakan
Khusus
Umum Kriteria Standar
 IMPLEMENTASIDANEVALUASIKEPERAWATAN

Diagnosis Tanggal/jam Implementasi Evaluasi

(SOAP)