INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM GIZI

UPT PUSKESMAS HAURPANGGUNG

Waktu : ..........................................................
Nama : ..........................................................
Jabatan : ..........................................................

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

A. Masukan / In put
Apakah pelaksana Program GIZI mempunyai SK dan surat dari Kepala
1
Puskesmas ?
Apakah pelaksana Program GIZI mempunyai pedoman Internal atau
2
eksternal yang dijadikan acuan pelayanan program
Apakah pelaksana Program GIZI berlatar pendidikan dan pelatihan
3
sesuai dengan syarat kompetensi ?
4 Apakah pelaksanaan Program GIZI mengetahui Tupoksinya?
Apakah pelaksanaan Program GIZI mengetahui :
a. Indikator Program ?
5
b. Sasaran rogram ?
c. Target Program ?
Apakah sarana dan prasarana Program GIZI memenuhi standar ?
Bila belum sebutkan..................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
6
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
7 Apakah sarana prasarana selalu tersedia ?
a. Leaflet
b. Lembar Balik
c. Registar – register
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
A. Masukan / In put
d. Laptop / Komputer
e. Wastafel cuci tangan
f. Set Pemeriksaan Bayi
g. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
h. Bahan Habis pakai
i. Perlengkapan
j. Mabeleuir
k. Pencatatn dan Pelaporan program gizi
l. Peta wilayah Masalah GIZI
Bila belum lengkap sebutkan :
..................................................................................................................
.
..................................................................................................................
.
……………………………………………………………………………………………………………..

8 Apakah pelaksana program GIZI membuat rencana kerja bulanan ?

9 Apakah pelaksana program GIZI membuat rencana kerja tahunan ?
B Proses

1 Apakah pelaksana Program GIZI melaksanakan tupoksi ?

2 Apakah R/R sudah diisi dengan lengkap ?

Apakah pelaksana program GIZI melaksanakan kerjasama lintas
3
program dan lintas sektor ?
Apakah kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal ?
Bila tidak apa alasannya :
..................................................................................................................
.
4
..................................................................................................................
.
………………………………………………………………………………………………………………
C LUARAN/OUT PUT
Apakah hasil cakupan Peogram GIZI mencapai target ?
1. Cakupan D/S
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
A. Masukan / In put
2. Cakupan N/D
3. Cakupan K/S
4. Cakupan ASI Eksklusif
5. Cakupan
6. Cakupan
7. Cakupan
2 Apakah pelaksana Peogram GIZI menganalisa hasil cakupan

3 Apakah pelaksana Program GIZI mengevaluasi hasil cakupan

Apakah pelaksana program GIZI membuat rencana tundak lanjut dari

4
hasil cakupan

Garut, …………………………. 2020

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Haurpanggung

Rohmahalia M Noor, SKM., MKM .....................................................

NIP. 19670101 198901 2 003
 RENCANA PERBAIKAN KINERJA BERDASARKAN HASIL MONEV PROGRAM KIA

ANALISIS SEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT

MASALAH
MASALAH (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)