SURAT IZIN MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATAP MUKA

(PTM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................
Umur : ........................................................
Alamat : ........................................................
........................................................

Sebagai Orangtua/Wali peserta didik:

Nama : ........................................................
Kelas : ........................................................
Satuan Pendidikan : MIN 1 Way Kanan

Setelah membaca dan memahami Surat Rekomendasi Satuan Tugas Percepatan Penanganan Covid-19
Kabupaten Way Kanan Nomor : 360/93/V.05-WK/2021 Tanggal, 09 September 2021 dan Tata Tertib
Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Satuan Pendidikan MIN 1 Way Kanan, maka saya:

1. memberikan izin* kepada anak tersebut untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka dalam
Masa Pandemi Covid-19 dan sanggup menaati Surat Rekomendasi Satuan Tugas Percepatan
Penanganan Covid-19 Kabupaten Way Kanan Nomor : 360/93/V.05-WK/2021 Tanggal, 09 September
2021 dan Tata Tertib Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Satuan Pendidikan MIN 1 Way Kanan.

2. tidak memberikan izin* kepada anak tersebut untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) dalam Masa Pandemi Covid-19, tetapi tetap melaksanakan Pembelajaran Jarak Jauh
(daring).

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
*) Lingkari angka yang dipilih
..........................., .....................................
Orangtua/Wali

.................................................