LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS KERACUNAN TIMBAL

OLEH :

NABILATUL KHASANAH

NIM . 01.17.055

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

2021
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Intoksikasi atau keracunan adalah masuknya zat atau senyawa kimia dalam tubuh manusia yang
menimbulkan efek merugikan pada yang menggunakannya. Keracunan makanan bila seseorang mengalami
gangguan kesehatan setelah mengkonsumsi makanan yang terkontaminasi kuman atau racun yang
dihasilkan oleh kuman penyakit. Kuman yang paling sering mengkontaminasi makanan adalah bakteri.
Kuman ini dapat masuk ke dalam tubuh kita melalui makanan dengan perantaraan orang yang mengolah
makanan atau memang berasal dari makanan itu sendiri akibat pengolahan yang kurang baik.
Racun adalah zat / bahan yang apabila masuk ke dalam tubuh melalui mulut, hidung / inhalasi,
suntikan dan absorbsi melalui kulit atau di gunakan terhadap organisme hidup dengan dosis relatif kecil
akan merusak kehidupan / menggangu dengan serius fungsi satu / lebih organ atau jaringan.
Karena adanya bahan- bahan yang berbahaya, menteri kesehatan telah menetapkan peraturan no 435 /
MEN. KES / X1 / 1983 tanggal 16 November 1983 tentang bahan – bahan berbahaya. Karena tingkat
bahayanya yang meliputi besar dan luas jangkauan, kecepatan penjalaran dan sulitnya dalam penanganan
dan pengamanannya, bahan – bahan berbahaya atau yang dapat membahayakan kesehatan manusia secara
langsung atau tidak langsung.
Keracunan merupakan masuknya zat atau senyawa kimia dalam tubuh manusia yang menimbulkan
efek merugikan pada yang menggunakannya. Ada beberapa hal yang dapat menyebabkan keracunan antara
lain makanan.Makanan merupakan kebutuhan pokok manusia karena. Tetapi makanan juga dapat
menyebabkan keracunan di karenakan makanan tersebut mengandung toksin, makanan dari tumbuhan dan
hewan yang mengandung racun , makanan yang tercemar bahan kimia berbahaya, selain juga infeksi
karena makanan yang mengandung mikroorganisme pathogen
1.2 Rumusan masalah
1. Bagaimana konsep penyakit keracunan itu?
2. Dan bagaimana asuhan keperawatan pada pasien keracunan menurut teoritis?
1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah di lakukan pembelajaran dan seminar di harapkan mahasiswa faham tentang Asuhan
Keperawatan Keracunan
2. Tujuan Husus
Mengetahui dan memahami macam – macam zat racun yang biasa terdapat di masyarakat
Terampil dalam menangani kasus – kasus keracunan akut maupun kronik
Mampu memutuskan apa yang harus di lakukan pada penderita keracunan akut
Dapat membicarakan dan membuat saran – saran tentang cara – cara untuk mencegah keracunan
umum beserta sarana yang di perlukan
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi keracunan
Racun adalah zat atau bahan yang bila masuk kedalam tubuh melalui mulut, hidung (inhalasi), serta
suntikan dan absorbsi melalui ,kulit, atau di gunakan terhadap organisme hidup dengan dosis relatif kecil
akan merusak kehidupan dan mengganggu dengan serius fungsi satu atau lebih organ atau jaringan
( Sartono 2001 : 1 )
Intokkasi atau kercunan merupakan masuknya zat atau senyawa kimia dalam tubuh manusia yang
menimbulkan efek merugikan pada yang menggunakannya.Keracuanan Makanan adalah penyakit yang
tiba – tiba dan mengejutkan yang dapat terjadi setelah menelan makanan / minuman yang terkontaminasi.
(KMB Brunner & Suddarth Vol.3)
B. Etiologi
Penyebab keracunan ada beberapa macam dan akibatnya bisa mulai yang ringan sampai yang berat. Secara
umum yang banyak terjadi di sebabkan oleh :
1. Mikroba
Mikroba yang menyebabkan keracunan di antaranya :
a. Escherichia coli patogen
b. Staphilococus aureus
c. Salmonella
d. Bacillus Parahemolyticus
e. Clostridium Botulisme
f. Streptokkkus
2. Bahan Kimia
a. Peptisida golongan organofosfat
b. Organo Sulfat dan karbonat
c. Logam berat
3. Toksin
a. Jamur
b. Keracunan Singkong
c. Tempe Bongkrek
d.  Bayam beracun
e. Kerang
 C. Patofisiologi
Keracuanan dapat di sebabkan oleh beberapa hal di antaranya yaitu faktor bahan kimia, mikroba,
toksin dll. Dari penyebab tersebut dapat mempengaruhi vaskuler sistemik shingga terjadi penurunan fungsi
organ – organ dalam tubuh. Biasanya akibat dari keracunan menimbulkan mual, muntah, diare, perut
kembung,gangguan pernafasan, gangguan sirkulasi darah dan kerusakan hati ( sebagai akibat keracunan
obat da bahan kimia ). Terjadi mual, muntah di karenakan iritasi pada lambung sehingga HCL dalam
lambung meningkat . Makanan yang mengandung bahan kimia beracun (IFO) dapat menghambat
( inktivasi ) enzim asrtikolinesterase tubuh (KhE). Dalam keadaan normal enzim KhE bekerja untuk
menghidrolisis arakhnoid (AKH) dengan jalan mengikat Akh – KhE yang bersifat inakttif. Bila konsentrasi
racun lebih tingggi dengan ikatan IFO-KhE lebih banyak terjadi. Akibatnya akan terjadi penumpukan Akh
di tempat – Faktor Penyebab (bahan kimia/kuman) tempat tertentu, sehingga timbul gejala – gejala
rangsangan yang berlebihan, yang akan menimbulkan efek
muscarinik, nikotinik, dan ssp ( menimbulkan stimulasi
Racun masuk kedalam darah, paru, hati & ginjal
kemudian depresi SSP )

Gangguan organ2 tubuh

kekurangan O2 (Hipoksia)
Iritasi pada Lambung Obstruksi trakheobronkeal
HCL meningkat Distress pernapasan
Depresi SSP (sistem saraf pusat)
pola napas tidak efektif
penurunan kesadaran & depresi cardiovaskuler
mual muntah
devisit volume cairan enzim asrtikolinesterase tubuh

     perubahan perfusi jaringan

D. Manifestasi
1. Gejala yang paling menonjol meliputi
a. Hiperaktivitas kelenjar ludah dan keringat
b. Gangguan Saluran pencernaan
c. Kesukaran bernafas
2. Keracunan ringan
a. Anoreksia
b. Nyeri kepala
c. Rasa lemah
d. Rasa takut
e. Tremor pada lidah dan kelopak mata
f. Pupil miosis
3. Keracunan sedang
a. Nausea
b. Muntah – muntah
c. Kejang dan kram perut
d. Hipersalifa
e. Hiperhidrosis
f. Fasikulasi otot
g. Bradikardi
4. Keracunan berat
a. Diare
b. Sesak nafas
c. Sianosis
d. Edema paru
e.  Inkontinensia urine dan feses
f. Kovulsi
g. Koma
h. Blokade jantung akhirnya meninggal
E. Komplikasi
1. Kejang
2. Koma
3. Henti jantung
4. Henti napas (Apneu)
 5. Syok
F.Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Penurunan kadar Khe dengan sel darah merah dalam plasma, penting untuk memastikan
diagnosis keracuna IFO akut / kronik .Keracunan Akut :
Ringan 40 – 70%
Sedang 20 – 40 %
Berat <>
Keracunan kronik : Apabila kadar KhE menurun sampai 25–50%.
2. Pathologi Anatomi
Pada keracunan akut, hasil pemeriksaan pathologi biasanya tidak khas. Sering hanya di
temukan edema paru, dilatasi kapiler, hiperemi paru, otak dan organ – organ lainnya.

G. Penatalaksanaan
1. Tindakan Emergensi
Airway        : Bebaskan jalan nafas, kalau perlu di lakukan inkubasi
Breathing    : Berikan nafas buatan, bila penderita tidak bernafas spontan atau pernafasan tidak
adekuat
Circulasi      : Pasang infus bila keaadaan penderita gawat darurat dan perbaiki perfusi jaringan.

2. Resusitasi
Setelah jalan nafas di bebaskan dan di bersihkan, periksa pernafasan dan nadi. Infus dextrose
5% kec.15 – 20, nafas buatan, O2, hisap lendir dalam saluran pernafasan, hindari obat – obatan
depresan saluran nafas, kalau perlu respirator pada kegagalan nafas berat. Hindari pernafasan
buatan dari mulut ke mulut, sebab racun orga fhosfat akan meracuni lewat mulut penolong.
Pernafasan buatan hanya di lakukan dengan meniup face masuk atau menggunakan alat bag – valve
– mask.

3. Identifikasi penyebab
Bila mungkin lakukan identifikasi penyebab keracunan, tapi hendaknya usaha mencari penyebab
keracunan tidak sampai menunda usaha – usaha penyelamatan penderita yang harus segera di
lakukan.
 4. Mengurangi absorbsi
Upaya mengurangi absorbsi racun dari saluran cerna di lakukan dengan merangsang muntah,
menguras lambung, mengabsorbsi racun dengan karbon aktif dan membersihkan usus

5. Meningkatkan eliminasi
Meningkatkan eliminasi racun dapat di lakukan dengan diuresis basa atau asam, dosis multipel
karbon aktif, dialisis dan hemoperfus
H. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium rutin (darh, urin, feses, lengkap)tidak banyak membantu.
2. Pemeriksaan darah lengkap, kreatinin serum ( N: 0,5-1,5 mg/dl), elektrolit serum (termasuk
kalsium (N: 9-11 mg/dl)).
3. Foto thorax kalau ada kecurigaan udema paru.
4. Pemeriksaan EKG Pemeriksaan ini juga perlu dilakukan pada kasus keracunan karena sering diikuti
terjadinya gangguan irama jantung yang berupa sinus takikardi, sinus bradikardi, takikardi
supraventrikuler, takikardi ventrikuler, fibrilasi ventrikuler, asistol, disosiasi elektromekanik.
Beberapa faktor predosposisi timbulnya aritmia pada keracunan adalah keracunan obat
kardiotoksik, hipoksia, nyeri dan ansietas, hiperkarbia, gangguan elektrolit darah, hipovolemia, dan
penyakit dasar jantung iskemik.
I. Pencegahan
1. Masak masakan sampai benar – benar matang karena racun akan tidak aktif dengan pemanasan
makanan pada suhu di atas 45 C selama 1 menit, pada suhu 80 C selama 5 menit, selain itu spora
juga tidak aktif dengan pemanasan 120 C
2. Letakkan bahan – bahan kimia berbahaya di tempat yang aman dan jauh dari jangakauan anak –
anak
3. Tandailah sejelas jelasnya tiap atau kaleng yang berisi bahan berbahaya
4. Hindari pemakaian botol / kaleng bekas
5. Kuncilah kotak penyimpanan racun dan obat – obatan
6. Perhatikan petunjuk tanggal / masa kadaluarsa
 TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu : pengkajian primer dan pengkajian
sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan survei
primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya
dilakukan survei sekunder. Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang
mengancam nyawa pasien. Pengkajian primer dilakukan secara sekuensial sesuai dengan prioritas. Tetapi
dalam prakteknya dilakukan secara bersamaan dalam tempo waktu yang singkat (kurang dari 10 detik)
difokuskan pada Airway Breathing Circulation (ABC).
a. Primary Survey
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan manajemen segera terhadap
komplikasi akibat trauma parah yang mengancam kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang
dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde, 2009) :
 Airway maintenance dengan cervical spine protection
 Breathing dan oxygenation
 Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
 Disability-pemeriksaan neurologis singkat
 Exposure dengan kontrol lingkungan
Sangat penting untuk ditekankan pada waktu melakukan primary survey bahwa setiap langkah harus
dilakukan dalam urutan yang benar dan langkah berikutnya hanya dilakukan jika langkah sebelumnya telah
sepenuhnya dinilai dan berhasil.
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain (Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009) :
a) General Impressions
 Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum.
 Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera
 Menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)
b) Pengkajian Airway
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
 Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas?
 Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
  Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial
penyebab obstruksi
 Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
 Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko
untuk mengalami cedera tulang belakang.
 Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi
c) Pengkajian Breathing (Pernafasan
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan
pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus
dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open
chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
 Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.

 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai
berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan
penggunaan otot bantu pernafasan.

 Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous

emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.

 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.

 Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.

 Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai
karakter dan kualitas pernafasan pasien.

 Penilaian kembali status mental pasien.

 Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan

 Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi
  Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi
sesuai kebutuhan.

d) Pengkajian Circulation

Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :

 Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.

 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.

 Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan

secara langsung.

 Palpasi nadi radial jika diperlukan

 Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary
refill).

 Lakukan treatment terhadap hipoperfusi

e) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities

Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :

 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan

 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti

 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas awal
yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun
stimulus verbal.
Pengkajian Sekunder
a. Identitas klien dan keluarga
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, suku bangsa, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, nomor registrasi dan adekuat.
2. Identitas penanggung jawab.
Meliputi nama, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat
 Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Kesadaran menurun
b) Pernafasan
Nafas tidak teratur
c) Kardiovaskuler
Hipertensi, nadi aritmia.
d) Persarafan
Kejang, miosis, vasikulasi, penurunan kesadaran, kelemahan, paralise
e) Gastrointestinal
Muntah, diare
f) Integumen
Berkeringat
g) Muskuloskeletal
Kelelahan, kelemahan
h) Integritas Ego
Gelisah, pucat
i) Eliminasi
Diare
Selaput lendir
Hipersaliva
j) Sensori
Mata mengecil/membesar, pupil miosis

B. DIAGNOSA
1. Pola nafas infektif b.d obstruksi trakheobronkeal
2. Defisit volume cairan b.d muntah, diare
3. Gangguan perfusi jaringan b.d kekurangan O2

C. INTERVENSI
1. Devisit volume cairan b.d muntah, diare
Tujuan         : menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang
normal  dan paru bersih
 Kriteria hasil : suara nafas normal

Intervensi Rasional
§  Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan
§  untuk mengetahui pola nafas, dan
dan ekspansi dada keadaan dada saat bernafas

§  Tinggikan kepala dan bantu mengubah

§  untuk memberikan kenyamanan dan
posisi memberikan posisi yang baik untuk
melancarkan respirasi
§  Dorong atau bantu klien dalam
mengambil nafas dalam §  untuk membantu melancarkan pernafasan
klien

2. Defisit volume cairan b.d muntah, diare

Tujuan : mempertahankan volume cairan adekuat

Intervensi Rasional
§  Awasi intake dan output, karakter serta
§  untuk mengetahui pemasukan dan
jumlah feses pengeluaran kebutuhan cairan klien

§  Observasi kulit kering berlebihan dan

§  untuk mengetahui apakah klien
membran mukosa, penurunan turgor kekurangan cairan dengan mengamati
kulit sistem integuman.

§  Kolaborasi pemberian cairan paranteral

§  untuk membantu menormalkan kembali
sesuai indikasi cairan tubuh klien

3. Gangguan perfusi jaringan b.d kekuranagn O2

Tujuan : terjadi peningkatan perfusi jaringan

Intervensi Rasional
§  Observasi warna & suhu kulit atau
§  untuk mengetahui apakah klien
membran mukosa mempunyai alergi kulit

§  Evaluasi ekstremitas ada atau tidaknya

§  untuk mengetahui apakah klien
kualitas nadi mengalami takikardi/bradikardi dan
kekuatan pada ekstremitas
§  Kolaborasi pemberian cairan (IV/peroral)
§  untuk menetralkan intake kedalam tubuh
sesuai indikasi
D. Implementasi

Tahapan asuhan keperawatan lanjutan dari perencaan yang sudah ditetapkan, yang mana dalam setiap
tindakan sesuai denga SOP dan standar prkatik keperawatan.

E. Evaluasi

Tahapan evalusi sesuai dengan kriteria hasil dari perencanaan yang telah disusun. Yang mana dalam tahap
ini dilakukan dokumentasi yang melihat dari perkembangan pasien.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN,D DENGAN KASUS KERACUNAN

I. KASUS

Tn. D umur 31 tahun datang ke UGD diantar keluarga dalam keadaan badan lemah, muntah-muntah bibir
syanosis.Pem.fisik TD 130/90, Nadi: 90x/menitt, RR: 30x/menit, pasien sesak, suara nafas: rronchi. Setelah
dilakukan pemeriksaan laboratorium ternyata Tn. D mengalami keracunan timbal.

ASUHAN KEPEWARATAN

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn D

Umur : 31 tahun

TTL : Pasuruan, 25 Desember 1990

Jenis Kelamin : Laki-Laki

TB : 167 cm

BB : 53 (awalnya 55 kg)

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Pegawai Swasta

No. Med. Rec 2477890

Diagnosa Medis : Keracunan

Tanggal Masuk : 14 juni 2021

Tanggal Pengkajian : 14 juni 2021 Golongan Darah : -

Alamat: Kauman
 2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. U

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat: Kedawung Hubungan dengan klien : Istri

KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh muntah- muntah .

3. PENGKAJIAN PRIMER

a. AIRWAY

Ada sumbatan jalan nafas oleh lender/ sputum. RR : 30 x/ menit, cepat dan dangkal.

b. BREATHING

Irama pernafasan : cepat, Kedalaman : dangkal. RR : 30 x/ menit. Ronchi.

c. CIRCULATION

TD: 130/90 mmHg, Nadi : 90x/menit, CRT : <3 detik, akral teraba dingin, EKG

menunjukkan sinus bradikardia. Bibir syanosis.

d. DISABILITY

Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2. Tingkat

kesadaran somnolen. GCS 12 .

e. EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT: -

4. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

D umur 31 tahun datang ke UGD diantar keluarga dalam keadaan badan lemah, muntah-muntah bibir
syanosis, klien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Istri klien mengatakan, klien belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Istri klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti

klien, tidak ada penyakit menurun seperti DM, TBC, dan lainnya.

d. Riwayat Alergi

Istri klien mengatakan, klien tidak mempunyai alergi makanan dan lainnya.

5. PEMERIKSAAN HEAD TOE TOE

- Kepala : mesosephal, klien berambut lurus, dan tidak rontok.

- Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap cahaya kunjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik.

- Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami

gangguan pendengaran

- Hidung : bentuk hidungnya simetris, tidak terdapat polip pada hidung.

- Wajah : wajah klien tampak simetris

- Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah.mengalami
syanosis

- Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

- Dada : simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 30 x/menit, cepat dan dangkal,

- Nadi 90x/menit, suara jantung s1 dan s2 tunggal.

- Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar,

- peristaltik usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.

- Ekstremitas : tidak terdapat luka, capilari revil <3 detik, akral dingin

- Genetalia : bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter.
- PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

- TD : 130/90 mmHg

- Nadi : 56 x/ menit

- RR : 27 x/menit Suhu : 360C

 B. ANALISA DATA

No Hari/ Data Fokus Problem Etiologi Nama

Tanggal
&TTD
1. Minggu, DO: Bersihan jalan Obstruksi jalan
12 April a. nafas tidak nafas
Tampak hipersekresi kelenjar
2020 (10. ludah. efektif
00 WIB) b.
Kesadaran : Somnolen
c.
Nadi 90 x/mnt, Kuat, Reguler RR :
d. 30x/mnt, Cepat dan
e.
dangkal

Hasil EKG: Sinus Bradikardia

2. Minggu, DS : Defisit volume Kehilangan
12 April cairan volume cairan
- Istri klien mengatakan, klien
2015 (10. muntah- muntah secara aktif
(muntah
05 WIB) - Istri klien mengatakan, klien
dan
dirumah sudah muntah 3 kali. diare)

- Klien mengatakan merasa

mual.
 DO :

- Klien tampak lemas

- Bibir tampak pusat dan

syanosis

kering

- TD 130/90 mmHg

- RR : 30 x/mnt, Cepat dan

dangkal

- Akral teraba dingin

- CRT < 3 detik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif (muntah, diare)

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/ JAM TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI NAMA & TTD

HASIL
Minggu, Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan cairan intake dan
12 April keperawatan selama 1 x 24 jam, output yang akurat
volume cairan
2015 (10.  Kolaborasi pemberian cairan IV
adekuat/terpenuhi dengan kriteria
10 WIB)  Periksa TTV
hasil :
 Timbang BB pasien 3x/ hari
- TTV normal

- Tidak ada yanda dehidrasi,  Kolaboirasi dengan dokter jika

 turgor kulit baik, tanda cairan berlebih muncul
membrane mukosa Memburuk
lembab, tidak ada rasa
 Periksa turgor kulit dan tanda-
haus berlebihan tanda dehidrasi

 Atur kemungkinan tranfusi

 Persiapan untuk tranfusi

Minggu, Setelah dilakukan tindakan  Jaga kepatenan jalan nafas : buka
keperawatan 1 x 24 jam
12 April jalan nafas, suction, fisioterapi dada
diharapkan bersihan jalan nafas
2015 (10. 15 sesuai indikasi
menjadi efektif dengan kriteria
WIB)
hasil:  Identifikasi kebutuhan insersi jalan

-Kesadaran composmentis, nafas buatan

-TTV menjadi normal  Monitor status respirasi : adanya

-Pernafasan menjadi normal yaitu suara nafas tambahan.

tidak mengalami nafas dangkal
 Identifikasi sumber alergi :

obat,makan an, dll, dan reaksi yang biasa

terjadi

 Monitor respon alergi selama 24

jam

 Ajarkan/ diskusikan dgn

klien/keluraga untuk menghindari alergen

 Ajarkan tehnik nafas dalam dan

batuk efektif

 Pertahankan status hidrasi untuk

menurunkan viskositas sekresi

 Kolaborasi dgn Tim medis :

pemberian O2, obat bronkhodilator,
obat anti allergi, terapi nebulizer,
insersi jalan nafas, dan pemeriksaan
laboratorium:

AGD